張海嬌 孫衛(wèi)格 唐麗梅 何 瑛 田素齋

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000

非特異性腰背痛(Non-specific low back pain)是指發(fā)生在腰椎、腰骶部的一組以疼痛為主的綜合癥[1]，它是骨骼肌肉相關(guān)性疾病中最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一[2]。近年來(lái)非特異性腰背痛的發(fā)生得到越來(lái)越多的關(guān)注，國(guó)內(nèi)外研究[3-4]表明，多種行業(yè)人員患有非特異性腰背痛，如：裝配工人、護(hù)理人員等。非特異性腰背痛不僅降低了患者的工作效率和工作質(zhì)量，還對(duì)家庭生活中的角色功能造成了嚴(yán)重影響[5]。在此嚴(yán)峻情況下，國(guó)內(nèi)外針對(duì)腰背痛所做出的預(yù)防和護(hù)理措施也呈現(xiàn)多樣化，如心理干預(yù)[6]、物理干預(yù)[7]、綜合干預(yù)[8]等。隨著社會(huì)的發(fā)展，中國(guó)武術(shù)太極拳因其結(jié)合正念冥想，以緩慢整體運(yùn)動(dòng)鍛煉，提高肌肉骨骼力量和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)逐漸進(jìn)入人們視野，太極拳拳吸收了中國(guó)古代哲學(xué)、醫(yī)學(xué)、武術(shù)之精髓，具有調(diào)攝氣血、舒經(jīng)活絡(luò)、理氣行瘀之功效[9]。但國(guó)內(nèi)外關(guān)于太極拳干預(yù)非特異性腰背痛的效果說(shuō)法不一[10-11]。因此本研究采用循證護(hù)理學(xué)方法，通過(guò)對(duì)太極拳干預(yù)非特異腰背痛的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析，為臨床干預(yù)方法的選擇提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)表時(shí)間為建庫(kù)至2020年1月31日；②文獻(xiàn)符合非特異性腰背痛的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用太極拳訓(xùn)練，對(duì)照組采用空白對(duì)照或日常訓(xùn)練。④結(jié)局指標(biāo)：報(bào)告了非特性腰背痛患者的疼痛改變。主要指標(biāo)為：視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)、數(shù)字評(píng)分法(NRS)、腰椎功能障礙問(wèn)卷(RMDQ)、Oswestry功能指數(shù)問(wèn)卷(ODI)、SF-36生活質(zhì)量評(píng)分表。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①特殊樣本，不能代表一般人群；或非慢性非特異性腰背痛患者，如椎管狹窄、急性腰扭傷等疾??；②信息不完整、不清晰或出現(xiàn)錯(cuò)誤；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed 、Web of Science、OVID、Cochrane Library、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年1月31日。中文檢索詞：“太極/太極拳”AND“腰痛”O(jiān)R“背痛”O(jiān)R“非特性腰背痛”；英文檢索詞：“Tai Chi/Taijiquan”and“l(fā)ow back pain”O(jiān)R “l(fā)ower back pain” OR “back pain” 。采用MeSH主題詞、自由詞以及布爾邏輯運(yùn)算符連接詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。檢索語(yǔ)言限制為中文和英文，以計(jì)算機(jī)檢索為主，輔以手工檢索，在檢索所得的文獻(xiàn)中對(duì)其參考文獻(xiàn)及施引文獻(xiàn)進(jìn)行二次擴(kuò)大檢索，避免遺漏文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取的文獻(xiàn)資料信息包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、研究類(lèi)型、研究對(duì)象和數(shù)據(jù)。如有爭(zhēng)議，則通過(guò)第三方討論達(dá)成一致。2名研究者參考 Cochrane 官方提供的系統(tǒng)評(píng)價(jià)員指導(dǎo)手冊(cè)，針對(duì)RCT文獻(xiàn)Meta分析可能存在的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究采用PEDro量表(物理干預(yù)證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)，Physiotherapy Evidence Database，PEDro)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)， PEDro 量表[12]是由物理干預(yù)循證中心(CEBP)的臨床和物理干預(yù)師于1999年所建立，旨在幫助使用最佳證據(jù)于臨床應(yīng)用來(lái)強(qiáng)化物理干預(yù)服務(wù)的有效性。該量表由11個(gè)項(xiàng)目組成，包括資格標(biāo)準(zhǔn)、隨機(jī)分配、分配隱瞞、基線(xiàn)等價(jià)、盲評(píng)閱員、盲參與者、盲講師、85%的保留率、組間統(tǒng)計(jì)比較的意向干預(yù)分析(ITT)，以及至少一組結(jié)果測(cè)量的點(diǎn)估計(jì)。每符合一項(xiàng)要求得1分。滿(mǎn)分11分:優(yōu)秀(9～11分)、良好(6～8分)、良好(4～5分)、差(<4分)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 RevMan 5.3 進(jìn)行Meta分析，結(jié)局指標(biāo)類(lèi)型為計(jì)量資料，采用均數(shù)差(MD)及其95%置信區(qū)間(CI)作為統(tǒng)計(jì)分析效應(yīng)值，各研究結(jié)果間異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)并結(jié)合I2判斷，對(duì)于研究結(jié)果的異質(zhì)性使用I2指數(shù)進(jìn)行量化(其中I2>30%表示中度異質(zhì)性；I2>50%表示實(shí)質(zhì)異質(zhì)性；I2>75%表示顯著異質(zhì)性)，如各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2<50%,P>0.10)，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若存在異質(zhì)性，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索文獻(xiàn)175篇，經(jīng)瀏覽題目、去重，共納入文獻(xiàn)128篇，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)讀摘要，剔除不符合要求的文獻(xiàn)116篇，進(jìn)一步查找并閱讀全文，剔除不合格文獻(xiàn)3篇后剩余文獻(xiàn)9篇，最終獲得有效文獻(xiàn)9篇。具體流程如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入研究對(duì)象1092名，所有研究都為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，訓(xùn)練時(shí)間最短為2周，最長(zhǎng)為12周，隨訪(fǎng)時(shí)間最長(zhǎng)為6個(gè)月，主要以VAS、RMDQ為結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)。質(zhì)量評(píng)估結(jié)果顯示，2篇優(yōu)秀，7篇良好，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 數(shù)據(jù)分析結(jié)果

2.3.1 視覺(jué)疼痛評(píng)分表(VAS) 共納入8篇文章，932名非特異性腰背痛患者參與其中，納入研究結(jié)果異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析，結(jié)果顯示：太極組的VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)Z=4.36，P<0.01[MD=-1.34，95%CI(-0.74，-1.94)，P<0.01 ],根據(jù)結(jié)果可認(rèn)為太極組與對(duì)照組比較，其VAS評(píng)分的MD 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其MD的 95%CI 落在無(wú)效線(xiàn)左側(cè)，表明太極組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示太極拳能夠減輕非特異性腰背痛患者疼痛癥狀。如圖2所示。

表1 納入文獻(xiàn)資料表

圖2 太極VAS評(píng)分森林圖

2.3.2 RMDQ 功能障礙量表 3個(gè)RCT (n=359) 報(bào)告了太極拳對(duì)非特異性腰背痛患者RMDQ功能障礙的改善情況，納入研究結(jié)果間有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析， 結(jié)果顯示：太極拳組的 RMDQ 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[ MD=-0.78， 95%CI (0.58， -2.13) ]，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)Z=1.12，P=0.26，根據(jù)結(jié)果可認(rèn)為與對(duì)照組比較，太極拳組 RMDQ 功能評(píng)分的 MD 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其MD的 95%CI 橫跨中線(xiàn)，表明太極拳組的 RMDQ 功能評(píng)分低于對(duì)照組，但對(duì)于改善腰背痛患者 RMDQ 功能評(píng)分無(wú)顯著影響。如圖3所示。

圖3 太極RMDQ評(píng)分森林圖

3 討論

本研究共納入9篇文獻(xiàn)，3篇中文文獻(xiàn)，6篇英文文獻(xiàn)，其中2篇高質(zhì)量文獻(xiàn)，7篇中等質(zhì)量文獻(xiàn)，總體偏倚水平較低，質(zhì)量較好。9篇文獻(xiàn)均報(bào)告了納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，且均符合非特異性腰背痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且報(bào)告了基線(xiàn)指標(biāo)，未見(jiàn)數(shù)據(jù)缺失，研究指標(biāo)具有可比性，符合研究的納入條件，其中6篇文章[13-15，18-19，21]運(yùn)用了分配隱藏，全部文獻(xiàn)均利用了隨機(jī)分配方式，其中4 篇[13-15，17]文章運(yùn)用了計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行隨機(jī)分配，2篇[15，17]運(yùn)用信封法進(jìn)行分配，剩余3篇[19-21]僅提及隨機(jī)字樣，未進(jìn)行詳細(xì)闡述。

太極拳是舒緩身心的一種有效途徑，是對(duì)練習(xí)者的一種精神修復(fù)與壓力補(bǔ)償，可有效改善非特異性腰背痛患者疼痛感受。太極拳講求虛靈頂勁，氣沉丹田，對(duì)于固精培元，精氣轉(zhuǎn)換，補(bǔ)充氣血虧損有著很好的作用。在太極鍛煉過(guò)程中，運(yùn)動(dòng)以外的神經(jīng)中樞區(qū)域處于保護(hù)性抑制狀態(tài)，平時(shí)由于緊張?jiān)斐傻南墨@得補(bǔ)償，精神上的疲勞得以修復(fù)。同時(shí)，研究結(jié)果顯示，太極拳干預(yù)非特異性腰背痛患者在VAS評(píng)分方面較對(duì)照組改善更加明顯，且整體分析顯示太極拳運(yùn)動(dòng)可減輕腰背痛患者的主觀(guān)疼痛感受，這與KONG等[22]的研究結(jié)果一致。這可能與太極結(jié)合正念呼吸相關(guān)，正念是以一種特定的方式來(lái)覺(jué)察，即有意識(shí)地覺(jué)察、活在當(dāng)下及不做判斷。而太極拳注重于關(guān)注內(nèi)心，以心靜帶動(dòng)運(yùn)動(dòng)，因此進(jìn)行太極鍛煉可以有效改變患者主觀(guān)想法，營(yíng)造積極的內(nèi)心體驗(yàn)，從而達(dá)到減輕疼痛感受的效果。

人的衰老首先是從腰腿開(kāi)始的，而太極拳主宰于腰，發(fā)于腳，節(jié)節(jié)貫串和腰腎左右抽換，具有顯著的強(qiáng)壯腎氣、舒筋活絡(luò)、暢通氣血的功效。腎功能強(qiáng)能夠有效地促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)和修復(fù)作用，不易得骨質(zhì)疏松、腰腿疼等疾病。目前太極拳運(yùn)動(dòng)療法在國(guó)內(nèi)外已有較多研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其是一種積極主動(dòng)的干預(yù)方法，太極拳可通過(guò)加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，使得疼痛癥狀得以緩解，可有效提升腰部多裂肌肌力和肌耐力，并有效減輕非特異性腰背痛患者臨床癥狀，使患者全身的運(yùn)動(dòng)功能獲得整體性提高,特別是遠(yuǎn)期效果較一般理療方法更好[23-24]。同時(shí)，太極拳運(yùn)動(dòng)能夠使鍛煉者肌肉力量顯著增加，改善非特異性腰背痛患者平衡能力、協(xié)調(diào)能力等，有助于提高脊柱穩(wěn)定性[25]；還可顯著增加骨密度值，促進(jìn)練習(xí)者上下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能的改善，從而有效改善腰背痛癥狀[26-27]。本研究結(jié)果顯示，太極拳干預(yù)非特異性腰背痛患者在RMDQ評(píng)分比對(duì)照組改善明顯，并表明太極拳對(duì)于干預(yù)非特異性腰背痛具有積極意義。而本次Meta分析結(jié)果提示與其他方法相比，太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)功能改善沒(méi)有明顯效果。這可能與太極拳干預(yù)腰背痛患者的時(shí)間有關(guān)，太極拳運(yùn)動(dòng)的遠(yuǎn)程效果更好，建議可通過(guò)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)一步隨訪(fǎng)，獲得此方面數(shù)據(jù)。

4 小結(jié)

太極拳運(yùn)動(dòng)可在一定程度上減輕非特異性腰背痛患者疼痛的主觀(guān)不良感受，幫助其營(yíng)造積極的內(nèi)心體驗(yàn)，因太極拳運(yùn)動(dòng)本身具有的慢性特點(diǎn)，在短期內(nèi)對(duì)于具體的功能障礙沒(méi)有明顯改善，但可增強(qiáng)患者平衡、協(xié)調(diào)等能力。因本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)間存在異質(zhì)性，尚需更多大樣本、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證和完善。