陳 良，劉 麗，陸 瑜，閆合燕，崔偉華

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科,北京 100070)

髖部骨折是老年人較為常見的外傷性疾病，目前認(rèn)為延遲手術(shù)會(huì)增加患者病死率、延長住院時(shí)間，故指南建議在骨折后48 h內(nèi)手術(shù)[1-4]。但因患者就診不及時(shí)、手術(shù)室資源緊張、醫(yī)生對此類患者治療理念不同等多種原因使國內(nèi)近50%的患者骨折后48 h內(nèi)不能及時(shí)手術(shù)，甚至有的患者受傷至手術(shù)時(shí)間長達(dá)10余天[5]。區(qū)域麻醉和全身麻醉是髖部骨折手術(shù)常用的麻醉方式，雖然指南建議優(yōu)先考慮區(qū)域麻醉[6]，然而實(shí)際工作中，有相當(dāng)一部分患者因醫(yī)患傾向性等原因而采用全身麻醉進(jìn)行手術(shù)。既往關(guān)于術(shù)前等待時(shí)間對住院時(shí)間影響的研究較少考慮到麻醉因素，或者把術(shù)前等待手術(shù)時(shí)間較長的患者排除在外[7-8]，并且研究結(jié)果大多數(shù)為整體的住院時(shí)間，而不是術(shù)后住院時(shí)間?，F(xiàn)有研究尚缺乏關(guān)于在這兩種麻醉方式下術(shù)前等待時(shí)間對術(shù)后康復(fù)速度是否有影響的分析。故本研究通過回顧性分析全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉下髖部骨折手術(shù)患者的臨床資料，以探討術(shù)前等待時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年4月至2019年2月于我院接受髖部骨折手術(shù)的225例患者臨床資料，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)107例，鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)118例；全身麻醉53例，椎管內(nèi)麻醉172例。按麻醉方式將患者分為全身麻醉組和椎管內(nèi)麻醉組。納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施單一的麻醉方式，全身麻醉或者椎管內(nèi)麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：股骨腫瘤、多發(fā)傷或復(fù)合傷、復(fù)合手術(shù)，受傷至入院時(shí)間超過48 h。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(KY2020-083-02)。

1.2 觀察指標(biāo)

所有資料通過查閱電子病歷獲得。記錄患者的性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、術(shù)前紅細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)、術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、術(shù)后第1天HCT、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間等數(shù)據(jù)。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥定義

本研究統(tǒng)計(jì)了隊(duì)列中實(shí)際發(fā)生的全部術(shù)后并發(fā)癥，包括切口感染、肺部并發(fā)癥、心腦血管事件和急性腎損傷。其中，切口感染以外科醫(yī)生換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)的分泌物異常、紅腫等現(xiàn)象為標(biāo)準(zhǔn)；肺部并發(fā)癥以新出現(xiàn)的氧飽和度異常(吸入空氣時(shí)低于92%)、痰培養(yǎng)陽性或X射線片與入院檢查存在不同、提示肺炎、肺不張等肺部影像學(xué)改變結(jié)果為依據(jù)；心腦血管事件為經(jīng)心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科確診的新發(fā)心腦血管事件；急性腎損傷定義為48 h內(nèi)血清肌酐升高0.3 mg/dL或是基線值的1.5倍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者人口學(xué)及圍術(shù)期資料比較

與全身麻醉組比較，椎管內(nèi)麻醉組年齡更大，術(shù)中出血量、輸血比例更低，術(shù)后第1天HCT更高，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥更多，術(shù)后住院時(shí)間更長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者的人口學(xué)和圍術(shù)期資料

2.2 術(shù)后住院時(shí)間影響因素的單因素回歸分析

術(shù)后住院時(shí)間與潛在影響因素的單因素回歸分析顯示，年齡、ASA分級、術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、術(shù)后并發(fā)癥均為與術(shù)后住院時(shí)間延長相關(guān)的混雜因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響術(shù)后住院時(shí)間的單因素回歸分析

2.3 術(shù)后住院時(shí)間的多元回歸分析和交互作用分析

調(diào)整具有臨床意義以及單因素回歸分析中P<0.1的指標(biāo)，包括年齡、ASA分級、性別、HCT、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及ASA分級、術(shù)后并發(fā)癥的交互作用等混雜因素，全身麻醉組術(shù)前等待時(shí)間每延長1 d，術(shù)后住院時(shí)間延長0.5 d[95%CI(0.1,0.9)，P=0.025]；全身麻醉組與椎管內(nèi)麻醉組的交互作用P=0.034，見表3。對缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行多重插補(bǔ)后統(tǒng)計(jì)得出相同的趨勢。

表3 術(shù)前等待時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間多元回歸分析及交互作用

3 討論

髖部骨折是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題，全球發(fā)病例數(shù)逐年增加，預(yù)計(jì)2050年將達(dá)到600萬例[9]。毫無疑問，手術(shù)是治療髖部骨折最有效的方法，但髖部骨折患者多為老年人，常合并多種心腦血管、呼吸系統(tǒng)等全身慢性疾病[6]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率一直比較高[10]，如何進(jìn)一步完善髖部骨折圍術(shù)期的管理、改善患者預(yù)后、加速術(shù)后康復(fù)是研究的熱點(diǎn)之一。

麻醉方式的選擇和術(shù)前等待時(shí)間對髖部骨折患者康復(fù)的影響是目前廣大臨床工作者關(guān)心的問題?，F(xiàn)有研究表明，骨折后48 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)，可以降低術(shù)后30 d和1年的全因病死率[4]。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，與全身麻醉相比，區(qū)域麻醉后心肺并發(fā)癥、深靜脈血栓、肺栓塞、譫妄和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短[6]，故指南建議優(yōu)先考慮區(qū)域麻醉[6]。但是，關(guān)于這類手術(shù)麻醉方式的研究結(jié)論并不完全一致[11-12]。

在本研究中，2組患者基線特征不同，可能是醫(yī)生傾向于對年齡大、合并癥多、ASA分級高、圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高的患者選用椎管內(nèi)麻醉，以減少對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的干擾，降低并發(fā)癥發(fā)生率。相對于全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉無正壓通氣，平均中心靜脈壓較低，血壓更穩(wěn)定，與全身麻醉的血流分布存在差異，所以術(shù)中出血量相對較少，術(shù)中輸血比例也相應(yīng)比較低[13-14]。椎管內(nèi)麻醉組術(shù)后并發(fā)癥較多，與該組患者年齡較大有關(guān)。綜上，我們將所涉及的具有臨床意義以及單因素回歸分析中P<0.1的指標(biāo)調(diào)整后納入多元回歸分析，并且進(jìn)行了交互作用分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全身麻醉組術(shù)前等待時(shí)間每延長1 d，術(shù)后住院時(shí)間延長0.5 d，而椎管內(nèi)麻醉組無此現(xiàn)象；全身麻醉組與椎管內(nèi)麻醉組的交互作用P=0.034。

雖然盡早手術(shù)會(huì)降低術(shù)后不良事件的發(fā)生率和病死率[2-4,7]，但關(guān)于最佳手術(shù)時(shí)間，目前的研究結(jié)論并不完全一致[3,15-16]，這可能與樣本量、研究年代、國家和地區(qū)的醫(yī)療水平、延遲手術(shù)的定義、納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。在實(shí)際臨床工作中，有多種原因可以導(dǎo)致手術(shù)的延遲，如患者不能及時(shí)就診、術(shù)前病情需要多科室評估、術(shù)前停用抗血小板藥物、調(diào)控血壓血糖[2,17]以及手術(shù)室安排緊張等[4]。本研究數(shù)據(jù)顯示，髖部骨折術(shù)前等待時(shí)間平均為8.5 d，與國內(nèi)其他研究類似[5]。在髖部骨折患者中，調(diào)整高齡、術(shù)前HCT、高ASA分級、術(shù)中出血量多、術(shù)中輸血、術(shù)后并發(fā)癥等可能延長術(shù)后住院時(shí)間的混雜因素后，相對于椎管內(nèi)麻醉，全身麻醉患者術(shù)前等待時(shí)間越長，術(shù)后住院時(shí)間也就越長。故我們認(rèn)為，髖部骨折手術(shù)患者應(yīng)盡量加速術(shù)前評估等過程，適當(dāng)放寬術(shù)前患者狀態(tài)的調(diào)控，盡可能縮短術(shù)前等待時(shí)間，尤其在需要全身麻醉的患者中，即使不能在48 h內(nèi)完成手術(shù)，及早手術(shù)仍具有臨床意義。

然而本研究為單中心回顧性分析，樣本量偏小，未對術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行深入探討。今后可進(jìn)一步進(jìn)行多中心研究，探索不同麻醉方式下，術(shù)前等待時(shí)間對各類術(shù)后并發(fā)癥的影響。