尹 娜，余文洪

(陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院腎科，重慶 400038)

動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者維持性血液透析治療的“生命線”，具有通暢率高、并發(fā)癥少、費用低、可降低患者病死率等優(yōu)點[1]。美國腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議工作組研究指南及中國血液透析用血管通路專家共識均推薦AVF為血液透析患者的第一選擇[2-3]。因此，提高AVF手術(shù)成功率、挽救術(shù)后即時失功的AVF是節(jié)約有限的自身血管資源、延長ESRD患者生命線的有效措施。血栓形成是導(dǎo)致AVF早期失功的最主要原因，如何準確判斷及處理血栓是外科醫(yī)生面臨的棘手問題。目前國內(nèi)應(yīng)用較多的處理方式包括手法按摩、藥物溶栓、Fogarty導(dǎo)管取栓、手術(shù)切開取栓、內(nèi)瘺重建等[3]，但都存在出血風險高、價格昂貴、血管資源損耗等問題。近年來，有研究報道輸尿管導(dǎo)管在動靜脈內(nèi)瘺急性血栓中的應(yīng)用[4-5]，也有研究報道6F兒童導(dǎo)尿管既能在AVF術(shù)前擴張瘺靜脈[6]，又能修復(fù)已經(jīng)使用后失功的AVF[7]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，6F兒童導(dǎo)尿管為目前臨床上使用的外徑最小的導(dǎo)尿管，能輕松通過前臂頭靜脈、貴要靜脈、橈動脈、尺動脈等常用內(nèi)瘺血管，可作為廉價的取栓器來處理動靜脈內(nèi)瘺急性血栓。我科對急性血栓導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺閉塞的患者采用超聲引導(dǎo)下6F兒童導(dǎo)尿管取栓，療效確切，且并發(fā)癥較少，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2017年7月至2019年6月于陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院腎科行AVF術(shù)后發(fā)生急性血栓導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺閉塞的ESRD患者26例，回顧性分析其臨床資料。其中女17例，男9例，年齡18～65歲，平均(41.7±11.2)歲；18例為吻合口及靜脈血栓，8例為吻合口及動、靜脈血栓。原發(fā)病中糖尿病腎病9例，狼瘡性腎炎5例，高血壓腎病2例，原發(fā)性腎炎6例，病因不詳4例。所有患者均使用超聲引導(dǎo)下6F兒童導(dǎo)尿管取血栓。納入標準：①AVF術(shù)前行超聲評估血管，最小動脈內(nèi)徑≥1.5 mm、最小靜脈內(nèi)徑≥2 mm(束臂后)；②AVF吻合方式為側(cè)側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合轉(zhuǎn)功能性端側(cè)吻合；③術(shù)后24 h內(nèi)閉塞，經(jīng)超聲證實有血栓形成；④術(shù)中探查確認無外科縫合失誤；⑤使用手術(shù)器械或手法擠栓后仍有血栓殘留；⑥動脈噴血無力。排除標準：①AVF血栓已超過肘部以上靜脈或肱動脈；②AVF術(shù)中有血管破裂修補；③各種原因不能配合再次手術(shù)。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

6F兒童導(dǎo)尿管氣囊管徑隨注水量增加而逐漸增加，注水量達1 mL后以氣囊長徑增加為主，6F兒童導(dǎo)尿管體外參數(shù)及實物見表1、圖1。

表1 6F兒童導(dǎo)尿管體外參數(shù)

圖1 6F兒童導(dǎo)尿管體外注水2 mL

手術(shù)操作過程：無菌手套保護超聲探頭檢查AVF術(shù)后情況(圖2a、b)，用記號筆仔細標記靜脈的走行及血栓起始段?；颊呷∑脚P位，術(shù)側(cè)上肢外展，局部利多卡因于原傷口周圍麻醉，拆線，打開切口，取栓術(shù)前注射低分子肝素4 100 IU，為防止內(nèi)皮損傷后再次形成血栓，術(shù)中均在超聲引導(dǎo)下操作。6F兒童導(dǎo)尿管入路：側(cè)側(cè)吻合后結(jié)扎并離斷瘺靜脈遠心端。超聲引導(dǎo)下經(jīng)吻合口遠心端殘端送入6F兒童導(dǎo)尿管的球囊末端至血栓起始段(圖2c)，逐次加量注入生理鹽水0.5～1.5 mL至球囊(圖2d)，反復(fù)將導(dǎo)尿管往瘺靜脈遠心端拖移，并配合手法擠栓，直至血栓拖出(圖2e)。術(shù)中可經(jīng)導(dǎo)尿管尾端置入0.035in鞘導(dǎo)絲增加支撐力，以幫助導(dǎo)尿管順利推進到達靶病變位置。取吻合口近心端動脈血栓時，務(wù)必采用超聲實時引導(dǎo)，以免血栓被推入肱動脈后隨血流沖入尺動脈，導(dǎo)致肢體缺血壞死。同時，取動脈血栓時應(yīng)注意夾閉吻合口靜脈近心端及動脈遠心端，以防止血栓誤入通暢血管內(nèi)。術(shù)中捫及震顫、超聲證實血管內(nèi)無明顯血栓后，結(jié)扎離斷的瘺靜脈殘端。術(shù)后監(jiān)測凝血功能，若無禁忌則常規(guī)皮下注射低分子肝素1周，術(shù)后再次超聲評估內(nèi)瘺通暢性(圖2f)。

a、b：術(shù)前超聲證實動靜脈內(nèi)瘺血栓形成；c：術(shù)中將導(dǎo)尿管從遠心端頭靜脈送入；d：超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)尿管送入血栓頭端，打起水囊；e：反復(fù)拖拉導(dǎo)尿管，拖出大量血栓；f：術(shù)后即刻復(fù)查超聲血栓段血流通暢

1.3 療效評價標準

統(tǒng)計血栓取出情況及AVF再通率，術(shù)后捫及AVF震顫，術(shù)后即時超聲證實血管腔無血栓或少量血栓判定為AVF再通；術(shù)后未捫及震顫，術(shù)后即時超聲見管腔內(nèi)大量血栓形成，血管腔未見血流通過判定為手術(shù)治療失敗。術(shù)后肱動脈流量大于600 mL/min，判定為AVF流量能滿足血液透析需要。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

26例患者均在超聲引導(dǎo)下使用6F兒童導(dǎo)尿管取出血栓，21例(80.8%)患者血栓完全清除，5例(19.2%)患者血栓少量附壁，術(shù)后即時AVF再通率為100%，均能捫及震顫。肱動脈流量(412.5±64.8)mL/min。術(shù)后7例患者出現(xiàn)傷口滲血，經(jīng)壓迫止血后好轉(zhuǎn)；4例出現(xiàn)動脈痙攣，經(jīng)罌粟堿靜滴1次后解除痙攣。所有患者均未出現(xiàn)感染、血管破裂、內(nèi)膜撕脫、血管夾層、吻合口血腫、竊血綜合征、肢體缺血、肺動脈高壓等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后6周，23例患者肱動脈流量大于600 mL/min；3例肱動脈流量小于600 mL/min的患者均為Ⅰ型狹窄，行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)后肱動脈流量大于600 mL/min，AVF均能正常使用，滿足血液透析流量需要。

3 討論

自體動靜脈內(nèi)瘺是最為理想的血液透析血管通路，但隨著透析患者存活時間延長，自體血管不斷耗竭，血管通路的問題日益突出，醫(yī)生應(yīng)當重視并珍惜患者的每一寸血管資源。透析患者原發(fā)病病因較多，其中高齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥等危險因素均嚴重影響內(nèi)瘺手術(shù)的成功率[8-9]。國外研究顯示，內(nèi)瘺早期失功率為20%～60%[10]。而急性血栓形成是動靜脈內(nèi)瘺早期失功的主要原因，內(nèi)瘺術(shù)后血管內(nèi)皮損傷、炎癥介質(zhì)釋放、微炎癥狀態(tài)和炎癥反應(yīng)均會導(dǎo)致蛋白C抗凝系統(tǒng)抗凝效果減弱，加上術(shù)后血管痙攣、血管內(nèi)膜充血腫脹，且內(nèi)外凝血途徑被激活，趨于高凝狀態(tài)，因此患者易出現(xiàn)急性血栓事件，進而導(dǎo)致AVF閉塞[11-12]。

目前處理血栓的方法為：①尿激酶溶栓，但AVF的溶栓成功率報道不一[13],且急性閉塞的AVF溶栓罕見報道；②原位切開取栓，但未成熟的瘺靜脈切開處容易二次狹窄，可能無法在直視下取凈血栓；③經(jīng)皮球囊擴張術(shù)可在去除血栓的同時對狹窄處進行擴張[14]，但可能導(dǎo)致瘺血管內(nèi)膜受損；④Fogarty導(dǎo)管取栓療效肯定[15]，但Fogarty導(dǎo)管的費用昂貴，會增加患者經(jīng)濟負擔[16]，受醫(yī)保自費限制的患者常拒絕使用。本組26例患者均在超聲引導(dǎo)下使用6F兒童導(dǎo)尿管取出血栓，術(shù)后即時再通率為100%，AVF均能正常使用，療效肯定且并發(fā)癥少。

超聲引導(dǎo)下應(yīng)用6F兒童導(dǎo)尿管取栓具有以下優(yōu)點：①超聲檢查可較好地反映AVF發(fā)生血栓時的病理生理學特點，能較準確地顯示血栓長度及位置，精確引導(dǎo)操作，有助于早期評估及預(yù)測AVF成熟情況[17-18]。②側(cè)側(cè)吻合或功能性端側(cè)吻合的AVF為6F兒童導(dǎo)尿管置入提供了通道，導(dǎo)尿管前端的蘑菇頭充入生理鹽水后可以較好地模擬Fogarty取栓導(dǎo)管前端結(jié)構(gòu)，經(jīng)超聲引導(dǎo)下將6F兒童導(dǎo)尿管插入靜脈內(nèi)血栓近心端，隨后注入0.5～1.5 mL生理鹽水擴充前部氣囊，可增強導(dǎo)尿管氣囊順應(yīng)性；注入生理鹽水后氣囊長徑由蛙肚橢圓形轉(zhuǎn)變?yōu)閳A柱形，直徑與血管內(nèi)徑相當，逆行拖出過程不會對血管內(nèi)膜造成明顯損傷。③該氣囊在通過相對狹窄或血管痙攣部位時可發(fā)揮一定的擴張作用,可一定程度上降低再次血栓的概率[7]。④該處理方式可控制血管擴張程度，靜脈擴張過程中可根據(jù)血管內(nèi)徑大小選擇尖端球囊注水，與順應(yīng)性球囊相似。⑤該手術(shù)與原位取栓再次成形術(shù)類似，能夠保留吻合口不改建血管，不容易造成二次狹窄，可最大限度保護血管資源[19]。

應(yīng)用6F兒童導(dǎo)尿管取栓應(yīng)注意全程需在超聲引導(dǎo)下操作，以防止血管損傷；同時，應(yīng)避免兒童導(dǎo)尿管進入肱動脈，以防止血栓被推入尺/橈動脈；術(shù)中在推送導(dǎo)尿管時若出現(xiàn)支撐力不夠，可拔出原有導(dǎo)絲，換用0.035in鞘導(dǎo)絲增加支撐力。

綜上所述，6F兒童導(dǎo)尿管挽救自體動靜脈內(nèi)瘺急性閉塞療效肯定，適合側(cè)側(cè)吻合或功能性端側(cè)吻合的AVF患者，可避免近心端二次手術(shù)，節(jié)約有限的自身血管資源，超聲引導(dǎo)下并發(fā)癥少，而且導(dǎo)尿管作為臨床上廣泛應(yīng)用的器材,與取栓導(dǎo)管及擴張導(dǎo)管相比,價格上具有無可比擬的優(yōu)勢，且簡單易行。