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        6F兒童導(dǎo)尿管在自體動靜脈內(nèi)瘺急性閉塞中的應(yīng)用價值

        2021-08-18 00:42:48余文洪
        局解手術(shù)學雜志 2021年9期
        關(guān)鍵詞:兒童

        尹 娜,余文洪

        (陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院腎科,重慶 400038)

        動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)是終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)患者維持性血液透析治療的“生命線”,具有通暢率高、并發(fā)癥少、費用低、可降低患者病死率等優(yōu)點[1]。美國腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議工作組研究指南及中國血液透析用血管通路專家共識均推薦AVF為血液透析患者的第一選擇[2-3]。因此,提高AVF手術(shù)成功率、挽救術(shù)后即時失功的AVF是節(jié)約有限的自身血管資源、延長ESRD患者生命線的有效措施。血栓形成是導(dǎo)致AVF早期失功的最主要原因,如何準確判斷及處理血栓是外科醫(yī)生面臨的棘手問題。目前國內(nèi)應(yīng)用較多的處理方式包括手法按摩、藥物溶栓、Fogarty導(dǎo)管取栓、手術(shù)切開取栓、內(nèi)瘺重建等[3],但都存在出血風險高、價格昂貴、血管資源損耗等問題。近年來,有研究報道輸尿管導(dǎo)管在動靜脈內(nèi)瘺急性血栓中的應(yīng)用[4-5],也有研究報道6F兒童導(dǎo)尿管既能在AVF術(shù)前擴張瘺靜脈[6],又能修復(fù)已經(jīng)使用后失功的AVF[7]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn),6F兒童導(dǎo)尿管為目前臨床上使用的外徑最小的導(dǎo)尿管,能輕松通過前臂頭靜脈、貴要靜脈、橈動脈、尺動脈等常用內(nèi)瘺血管,可作為廉價的取栓器來處理動靜脈內(nèi)瘺急性血栓。我科對急性血栓導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺閉塞的患者采用超聲引導(dǎo)下6F兒童導(dǎo)尿管取栓,療效確切,且并發(fā)癥較少,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        納入2017年7月至2019年6月于陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院腎科行AVF術(shù)后發(fā)生急性血栓導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺閉塞的ESRD患者26例,回顧性分析其臨床資料。其中女17例,男9例,年齡18~65歲,平均(41.7±11.2)歲;18例為吻合口及靜脈血栓,8例為吻合口及動、靜脈血栓。原發(fā)病中糖尿病腎病9例,狼瘡性腎炎5例,高血壓腎病2例,原發(fā)性腎炎6例,病因不詳4例。所有患者均使用超聲引導(dǎo)下6F兒童導(dǎo)尿管取血栓。納入標準:①AVF術(shù)前行超聲評估血管,最小動脈內(nèi)徑≥1.5 mm、最小靜脈內(nèi)徑≥2 mm(束臂后);②AVF吻合方式為側(cè)側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合轉(zhuǎn)功能性端側(cè)吻合;③術(shù)后24 h內(nèi)閉塞,經(jīng)超聲證實有血栓形成;④術(shù)中探查確認無外科縫合失誤;⑤使用手術(shù)器械或手法擠栓后仍有血栓殘留;⑥動脈噴血無力。排除標準:①AVF血栓已超過肘部以上靜脈或肱動脈;②AVF術(shù)中有血管破裂修補;③各種原因不能配合再次手術(shù)。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過,所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

        1.2 方法

        6F兒童導(dǎo)尿管氣囊管徑隨注水量增加而逐漸增加,注水量達1 mL后以氣囊長徑增加為主,6F兒童導(dǎo)尿管體外參數(shù)及實物見表1、圖1。

        表1 6F兒童導(dǎo)尿管體外參數(shù)

        圖1 6F兒童導(dǎo)尿管體外注水2 mL

        手術(shù)操作過程:無菌手套保護超聲探頭檢查AVF術(shù)后情況(圖2a、b),用記號筆仔細標記靜脈的走行及血栓起始段?;颊呷∑脚P位,術(shù)側(cè)上肢外展,局部利多卡因于原傷口周圍麻醉,拆線,打開切口,取栓術(shù)前注射低分子肝素4 100 IU,為防止內(nèi)皮損傷后再次形成血栓,術(shù)中均在超聲引導(dǎo)下操作。6F兒童導(dǎo)尿管入路:側(cè)側(cè)吻合后結(jié)扎并離斷瘺靜脈遠心端。超聲引導(dǎo)下經(jīng)吻合口遠心端殘端送入6F兒童導(dǎo)尿管的球囊末端至血栓起始段(圖2c),逐次加量注入生理鹽水0.5~1.5 mL至球囊(圖2d),反復(fù)將導(dǎo)尿管往瘺靜脈遠心端拖移,并配合手法擠栓,直至血栓拖出(圖2e)。術(shù)中可經(jīng)導(dǎo)尿管尾端置入0.035in鞘導(dǎo)絲增加支撐力,以幫助導(dǎo)尿管順利推進到達靶病變位置。取吻合口近心端動脈血栓時,務(wù)必采用超聲實時引導(dǎo),以免血栓被推入肱動脈后隨血流沖入尺動脈,導(dǎo)致肢體缺血壞死。同時,取動脈血栓時應(yīng)注意夾閉吻合口靜脈近心端及動脈遠心端,以防止血栓誤入通暢血管內(nèi)。術(shù)中捫及震顫、超聲證實血管內(nèi)無明顯血栓后,結(jié)扎離斷的瘺靜脈殘端。術(shù)后監(jiān)測凝血功能,若無禁忌則常規(guī)皮下注射低分子肝素1周,術(shù)后再次超聲評估內(nèi)瘺通暢性(圖2f)。

        a、b:術(shù)前超聲證實動靜脈內(nèi)瘺血栓形成;c:術(shù)中將導(dǎo)尿管從遠心端頭靜脈送入;d:超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)尿管送入血栓頭端,打起水囊;e:反復(fù)拖拉導(dǎo)尿管,拖出大量血栓;f:術(shù)后即刻復(fù)查超聲血栓段血流通暢

        1.3 療效評價標準

        統(tǒng)計血栓取出情況及AVF再通率,術(shù)后捫及AVF震顫,術(shù)后即時超聲證實血管腔無血栓或少量血栓判定為AVF再通;術(shù)后未捫及震顫,術(shù)后即時超聲見管腔內(nèi)大量血栓形成,血管腔未見血流通過判定為手術(shù)治療失敗。術(shù)后肱動脈流量大于600 mL/min,判定為AVF流量能滿足血液透析需要。

        1.4 統(tǒng)計學處理

        2 結(jié)果

        26例患者均在超聲引導(dǎo)下使用6F兒童導(dǎo)尿管取出血栓,21例(80.8%)患者血栓完全清除,5例(19.2%)患者血栓少量附壁,術(shù)后即時AVF再通率為100%,均能捫及震顫。肱動脈流量(412.5±64.8)mL/min。術(shù)后7例患者出現(xiàn)傷口滲血,經(jīng)壓迫止血后好轉(zhuǎn);4例出現(xiàn)動脈痙攣,經(jīng)罌粟堿靜滴1次后解除痙攣。所有患者均未出現(xiàn)感染、血管破裂、內(nèi)膜撕脫、血管夾層、吻合口血腫、竊血綜合征、肢體缺血、肺動脈高壓等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后6周,23例患者肱動脈流量大于600 mL/min;3例肱動脈流量小于600 mL/min的患者均為Ⅰ型狹窄,行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)后肱動脈流量大于600 mL/min,AVF均能正常使用,滿足血液透析流量需要。

        3 討論

        自體動靜脈內(nèi)瘺是最為理想的血液透析血管通路,但隨著透析患者存活時間延長,自體血管不斷耗竭,血管通路的問題日益突出,醫(yī)生應(yīng)當重視并珍惜患者的每一寸血管資源。透析患者原發(fā)病病因較多,其中高齡、糖尿病、高血壓、高脂血癥等危險因素均嚴重影響內(nèi)瘺手術(shù)的成功率[8-9]。國外研究顯示,內(nèi)瘺早期失功率為20%~60%[10]。而急性血栓形成是動靜脈內(nèi)瘺早期失功的主要原因,內(nèi)瘺術(shù)后血管內(nèi)皮損傷、炎癥介質(zhì)釋放、微炎癥狀態(tài)和炎癥反應(yīng)均會導(dǎo)致蛋白C抗凝系統(tǒng)抗凝效果減弱,加上術(shù)后血管痙攣、血管內(nèi)膜充血腫脹,且內(nèi)外凝血途徑被激活,趨于高凝狀態(tài),因此患者易出現(xiàn)急性血栓事件,進而導(dǎo)致AVF閉塞[11-12]。

        目前處理血栓的方法為:①尿激酶溶栓,但AVF的溶栓成功率報道不一[13],且急性閉塞的AVF溶栓罕見報道;②原位切開取栓,但未成熟的瘺靜脈切開處容易二次狹窄,可能無法在直視下取凈血栓;③經(jīng)皮球囊擴張術(shù)可在去除血栓的同時對狹窄處進行擴張[14],但可能導(dǎo)致瘺血管內(nèi)膜受損;④Fogarty導(dǎo)管取栓療效肯定[15],但Fogarty導(dǎo)管的費用昂貴,會增加患者經(jīng)濟負擔[16],受醫(yī)保自費限制的患者常拒絕使用。本組26例患者均在超聲引導(dǎo)下使用6F兒童導(dǎo)尿管取出血栓,術(shù)后即時再通率為100%,AVF均能正常使用,療效肯定且并發(fā)癥少。

        超聲引導(dǎo)下應(yīng)用6F兒童導(dǎo)尿管取栓具有以下優(yōu)點:①超聲檢查可較好地反映AVF發(fā)生血栓時的病理生理學特點,能較準確地顯示血栓長度及位置,精確引導(dǎo)操作,有助于早期評估及預(yù)測AVF成熟情況[17-18]。②側(cè)側(cè)吻合或功能性端側(cè)吻合的AVF為6F兒童導(dǎo)尿管置入提供了通道,導(dǎo)尿管前端的蘑菇頭充入生理鹽水后可以較好地模擬Fogarty取栓導(dǎo)管前端結(jié)構(gòu),經(jīng)超聲引導(dǎo)下將6F兒童導(dǎo)尿管插入靜脈內(nèi)血栓近心端,隨后注入0.5~1.5 mL生理鹽水擴充前部氣囊,可增強導(dǎo)尿管氣囊順應(yīng)性;注入生理鹽水后氣囊長徑由蛙肚橢圓形轉(zhuǎn)變?yōu)閳A柱形,直徑與血管內(nèi)徑相當,逆行拖出過程不會對血管內(nèi)膜造成明顯損傷。③該氣囊在通過相對狹窄或血管痙攣部位時可發(fā)揮一定的擴張作用,可一定程度上降低再次血栓的概率[7]。④該處理方式可控制血管擴張程度,靜脈擴張過程中可根據(jù)血管內(nèi)徑大小選擇尖端球囊注水,與順應(yīng)性球囊相似。⑤該手術(shù)與原位取栓再次成形術(shù)類似,能夠保留吻合口不改建血管,不容易造成二次狹窄,可最大限度保護血管資源[19]。

        應(yīng)用6F兒童導(dǎo)尿管取栓應(yīng)注意全程需在超聲引導(dǎo)下操作,以防止血管損傷;同時,應(yīng)避免兒童導(dǎo)尿管進入肱動脈,以防止血栓被推入尺/橈動脈;術(shù)中在推送導(dǎo)尿管時若出現(xiàn)支撐力不夠,可拔出原有導(dǎo)絲,換用0.035in鞘導(dǎo)絲增加支撐力。

        綜上所述,6F兒童導(dǎo)尿管挽救自體動靜脈內(nèi)瘺急性閉塞療效肯定,適合側(cè)側(cè)吻合或功能性端側(cè)吻合的AVF患者,可避免近心端二次手術(shù),節(jié)約有限的自身血管資源,超聲引導(dǎo)下并發(fā)癥少,而且導(dǎo)尿管作為臨床上廣泛應(yīng)用的器材,與取栓導(dǎo)管及擴張導(dǎo)管相比,價格上具有無可比擬的優(yōu)勢,且簡單易行。

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