陳云萍，王清泉

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381)

0 引言

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)又稱收縮性心力衰竭，是具有心衰的癥狀和體征，且左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜40%的心力衰竭，特點是持續(xù)的結(jié)構(gòu)和功能惡化；雖然射血分?jǐn)?shù)降低的心衰治療有很大進展，但病死率仍然較高，臨床癥狀不明顯或輕微的HFrEF被認為穩(wěn)定狀態(tài)[1]，因此疾病進展往往無法預(yù)料并及時控制，中醫(yī)藥治療心衰臨床經(jīng)驗豐富，但HFrEF相關(guān)中醫(yī)證候要素文獻研究尚缺乏，本文通過對射血分?jǐn)?shù)降低的心衰中醫(yī)證候相關(guān)文獻進行回顧性分析，總結(jié)射血分?jǐn)?shù)降低的心衰中醫(yī)證候要素分布特點及證候組合形式，為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰中醫(yī)辨證論治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：隨機或半隨機對照實驗。研究對象：經(jīng)心衰指南診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者。文獻資料有明確的中醫(yī)證候分類或基本癥狀描述的文獻。

1.2 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；理論、綜述、驗案或病案報道的研究；實驗研究；沒有明確分型或者缺乏基本癥狀描述的文獻；單純以本虛、標(biāo)實為辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的文獻；研究例數(shù)不明確的文獻。

1.3 文獻來源及檢索方法

1.3.1 檢索數(shù)據(jù)庫

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普期刊數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的有關(guān)射血分?jǐn)?shù)降低的心衰中醫(yī)證候研究的文獻，用endnoteX8軟件剔除重復(fù)文獻。

1.3.2 檢索條件

(知網(wǎng)：TKA---篇關(guān)摘；維普：R---文摘搜索；M---題名或關(guān)鍵詞搜索)

知網(wǎng)：TKA=(‘心力衰竭’+‘心衰’+‘心臟衰竭’+‘心肌衰竭’+‘心功能不全’+‘心衰病’)AND TKA=(‘射血分?jǐn)?shù)減少’+‘射血分?jǐn)?shù)降低’+‘射血分?jǐn)?shù)減低’+‘收縮型’+‘收縮性’+‘收縮功能’)AND TKA=(‘證候’+‘證型’+‘證素’+‘證候要素’+‘辨證’+‘辨癥’)共323條結(jié)果，有一篇不存在或已被刪除。

萬方：主題:(“心力衰竭”+“心衰”+“心臟衰竭”+“心肌衰竭”+“心功能不全”+“心衰病”)*主題:(“射血分?jǐn)?shù)減少”+“射血分?jǐn)?shù)降低”+“射血分?jǐn)?shù)減低”+“收縮性”+“收縮型”+“收縮功能”)*主題:(“證候”+“證型”+“證素”+“證候要素”+“辨證”+“辨癥”)共170條結(jié)果；題名或關(guān)鍵詞:(“心力衰竭”+“心衰”+“心臟衰竭”+“心肌衰竭”+“心功能不全”+“心衰病”)*題名或關(guān)鍵詞:(“射血分?jǐn)?shù)減少”+“射血分?jǐn)?shù)降低”+“射血分?jǐn)?shù)減低”+“收縮性”+“收縮型”+“收縮功能”)*題名或關(guān)鍵詞:(“證候”+“證型”+“證素”+“證候要素”+“辨證”+“辨癥")共15條結(jié)果；摘要:(“心力衰竭”+“心衰”+“心臟衰竭”+“心肌衰竭”+“心功能不全”+“心衰病”)*摘要:(“射血分?jǐn)?shù)減少”+“射血分?jǐn)?shù)降低”+“射血分?jǐn)?shù)減低”+“收縮性”+“收縮型”+“收縮功能”)*摘要:(“證候”+“證型”+“證素”+“證候要素”+“辨證”+“辨癥”)共154條結(jié)果。

維普：R=(“心力衰竭”+“心衰”+“心臟衰竭”+“心肌衰竭”+“心功能不全”+“心衰病")AND R=(“射血分?jǐn)?shù)減少”+“射血分?jǐn)?shù)降低”+“射血分?jǐn)?shù)減低”+“收縮性”+“收縮型”+“收縮功能”)AND R=(“證候”+“證型”+“證素”+“證候要素”+“辨證”+“辨癥”)共79條結(jié)果---文摘搜索；M=(“心力衰竭”+“心衰”+“心臟衰竭”+“心肌衰竭”+“心功能不全”+“心衰病”)AND M=(“射血分?jǐn)?shù)減少”+“射血分?jǐn)?shù)降低”+“射血分?jǐn)?shù)減低”+“收縮性”+“收縮型”+“收縮功能”)AND M=(“證候”+“證型”+“證素”+“證候要素”+“辨證”+“辨癥”)共10條結(jié)果。

共搜索752篇文獻。重復(fù)文獻511篇，去重426篇。

1.3.3 文獻選擇方法

初篩：根據(jù)檢索出的引文信息如題目、摘要，篩出明顯不合格的文獻，剩余的可能合格的文獻查找原文；二篩：根據(jù)上述文獻選擇標(biāo)準(zhǔn)，閱讀全文，排除肯定不合格的文獻；三篩：文獻一旦被排除將不被錄用，因此，文中提供信息不全面而不能確定，或有疑問、分歧者應(yīng)先排除。

1.3.4 整理結(jié)果

按上述標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過閱讀文獻的題目、摘要、全文，從326篇中篩出4篇[2-5]進行分析。

(1)資料提取方法將資料數(shù)據(jù)量化后采用雙人雙機背對背錄入方法建立Excel數(shù)據(jù)庫，提取以下信息。作者信息：所在地區(qū)，發(fā)表時間；患者信息：診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，樣本數(shù)分布情況，性別分布，年齡分布、證候信息采集時間；辨證分型：辨證標(biāo)準(zhǔn)，具體分型，相關(guān)樣本數(shù)。

(2)證候要素提取及歸類合并原則 依據(jù)證候要素的定義、分類標(biāo)準(zhǔn)，參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[6]、《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[7]，結(jié)合《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]、《中醫(yī)證候規(guī)范》[9]、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[10]提取心衰相關(guān)證候要素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析，通過描述性統(tǒng)計程序計算各變量的頻數(shù)及百分比。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻病例情況

納入的4篇文獻共記錄374例射血分?jǐn)?shù)降低的心衰病例。納入病例年齡在39-81歲之間，明確記錄男女病例數(shù)的文獻有3篇，共355例患者，其中男性229例，女性126例。明確記錄合并病的文獻有2篇，共320例患者，包括冠心病、高血壓、擴張型心肌病、糖尿病、高脂血癥、心律失常等；明確記錄NYHA分級有3篇，共339例患者。見表1。

表1 射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者基本資料

2.2 射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者中醫(yī)證候要素分布特征

374例射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者中醫(yī)證素共10種，虛性證候要素(氣虛、陰虛、陽虛)共525例，實性證候要素(血瘀、痰濁、水飲、氣滯、濕邪、熱證、寒凝)共627例。其中占比＞10%的證候要素依次為氣虛、血瘀、水飲、痰濁、陽虛、陰虛。見表2。

表2 射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者中醫(yī)證候要素分布特征

2.3 射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者證候組合形式

根據(jù)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，射血分?jǐn)?shù)降低心衰證候多以證候組合方式出現(xiàn)，組合形式以二證、三證為主，其次是四證組合型。見表3。

表3 射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者證候組合形式

3 討論

本文通過對射血分?jǐn)?shù)降低的心衰中醫(yī)證候要素相關(guān)文獻的回顧，總結(jié)其基本信息特點、證候要素分布規(guī)律及證候組合形式，發(fā)現(xiàn)此類患者男性偏多，合并病前5依次為冠心病、高血壓病、心律失常、糖尿病、擴張型心肌病，與臨床實際相符；心功能分級(NYHA)以III級為主，其次為IV級、II級，提示射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者活動明顯受限且癥狀較重；中醫(yī)證候要素占比依次為氣虛、血瘀、水飲、痰濁、陽虛、陰虛，以氣虛、血瘀為主，進一步證實氣虛是射血分?jǐn)?shù)降低的心衰最主要病因，與《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識2014》[11]相符；射血分?jǐn)?shù)降低的心衰中醫(yī)證候組合形式以二證、三證、四證為主，提示射血分?jǐn)?shù)降低的心衰是多種因素兼夾致病，正如國醫(yī)大師鄧鐵濤[12]認為，心衰多為本虛標(biāo)實、虛實夾雜，本虛以氣虛為主，可兼見陽虛、陰虛，標(biāo)實包括血瘀、水飲、痰濁。本病氣虛為本，病久多陰虛、陽虛，心氣虛則血行無力，血行瘀滯，瘀血阻絡(luò)，津液運行障礙，生而為痰濁，“血不利則為水”[13]，“血積既久，其水乃成”[14]。射血分?jǐn)?shù)降低的心衰證候要素間相互聯(lián)系，為中醫(yī)辨證論治提供一定依據(jù)。

本研究為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰中醫(yī)臨床辨證論治提供一定參考，但本研究納入樣本量少，納入標(biāo)準(zhǔn)不一，且納入文獻多為臨床病例回顧性分析，臨床資料無法保證完整性，有待擴大樣本量及開展前瞻性研究，提供更有力的證據(jù)并提高研究質(zhì)量。