張馨允，許穎，張景義

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一種以持續(xù)性高血糖為主要特征的代謝性疾病，除了糖代謝紊亂之外，還會對心臟、腎臟及視網(wǎng)膜等組織臟器造成慢性損害，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。隨著肥胖與疾病關(guān)系的深入研究發(fā)現(xiàn)，肥胖程度與代謝性疾病存在關(guān)聯(lián)，且肥胖類型亦會對疾病產(chǎn)生影響，其中中心性肥胖又稱腹部肥胖、腹部脂肪積聚，是T2DM的重要危險因素之一，中心性肥胖患者是引起動脈粥樣硬化性心臟病的極高危人群[2]。中心性肥胖T2DM患者在藥物治療過程中，常伴隨胰島細(xì)胞功能進(jìn)行性損傷、誘導(dǎo)體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)，無法達(dá)到理想的臨床療效[3]。

氟伐他汀是一種新型的3羥基-3甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，對血脂具有較好的調(diào)節(jié)作用；達(dá)格列凈是鈉—葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白抑制劑，以非胰島素依賴方式抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，進(jìn)而降低血糖[4-5]。目前臨床上關(guān)于氟伐他汀聯(lián)合達(dá)格列凈治療中心性肥胖T2DM報道甚少，缺乏有效依據(jù)?，F(xiàn)觀察氟伐他汀聯(lián)合達(dá)格列凈在中心性肥胖T2DM中的應(yīng)用價值及對微小RNA-192(miR-192)、miR-26a、miR-221水平的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月—2020年12月開灤總醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的中心性肥胖2型糖尿病患者200例作為研究對象，按治療方法不同分為氟伐他汀組93例和兩藥聯(lián)合組(聯(lián)合組)107例。氟伐他汀組男47例，女46例，年齡21～64歲；聯(lián)合組男52例，女55例，年齡22～65歲。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號：2021010)，患者及家屬知情同意且簽署知情同意書。

表1 2組中心性肥胖T2DM患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合“中國2型糖尿病防治指南(2017年版)”[6]中2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)且參照“中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)”[7]中代謝綜合征全球統(tǒng)一定義中國人中心性肥胖的切點，腰圍男性≥90 cm、女性≥80 cm且血三酰甘油≥1.7 mmol/L(150 mg/dl)；BMI≥28 kg/m2。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或腦卒中等急性腦血管病變者；合并甲狀腺髓樣癌既往史及多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征Ⅱ型、胰腺炎病史者；T1DM及其他特殊類型糖尿病者；心房顫動、心肌病者；胰島素過敏體質(zhì)者；不愿參加、不積極配合或依從性較差者。

1.3 治療方法 2組患者入院后均行飲食控制、胰島素或口服降糖藥控制血糖等常規(guī)治療。氟伐他汀組采用氟伐他汀(海正輝瑞制藥有限公司)40 mg口服，1次/d；聯(lián)合組在氟伐他汀組基礎(chǔ)上加服達(dá)格列凈(阿斯利康制藥有限公司)10 mg口服，1次/d。2組患者均持續(xù)治療12周。

1.4 觀測指標(biāo)與方法

1.4.1 機(jī)體形態(tài)特征：收集2組患者治療前后體質(zhì)量、身高、腰圍、臀圍，并計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，BMI的正常范圍為18.5～23.9 kg/m2。

1.4.2 糖代謝指標(biāo)檢測：于治療前、治療12周后抽取患者清晨空腹肘靜脈血3 ml，離心留取血清，-80℃保存待測?；颊呔锌诜咸翘悄土吭囼?，檢測治療前、后空腹血糖(FPG)、2 hPG；采用放射免疫分析法檢測治療前、后空腹胰島素(FINS)、2 hINS、空腹C肽(FCP)、2 hCP，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=[FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)]/22.5，胰島素細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β)=20×FINS(mIU/L)/[FPG(mmol/L)-3.5]。

1.4.3 脂代謝指標(biāo)檢測：上述血清采用上海帝博思生物科技有限公司的PUZS-300全自動生化分析儀檢測治療前、后空腹游離脂肪酸(FFA)、2 hFFA、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。

1.4.4 血清FGF21、PTPIB、BNP水平檢測：治療前、后血清成纖維細(xì)胞生長因子21(FGF21)、蛋白酪氨酸磷酸酯酶1B(PTP1B)、B型腦鈉肽(BNP)水平采用ELISA法檢測。

1.4.5 微小RNA指標(biāo)檢測：治療前、后miR-192、miR-26a、miR-221表達(dá)采用RT-PCR法檢測。將TRNzol 1 ml加入血清標(biāo)本取總DNA并檢測其純度和濃度，提取總DNA 2 μg并加入內(nèi)參GAPDH及目的小分子RNA miR-192、miR-26a、miR-221逆轉(zhuǎn)錄引物，42℃ 15 min、85℃ 5 s，逆轉(zhuǎn)錄合成cDNA；PCR反應(yīng)條件：95℃ 預(yù)變性10 min、95℃ 12 s、60℃ 40 s、95℃ 15 s、60℃ 30s、95℃ 15 s(收集熒光)，40個循環(huán)，使用Primer5.0軟件對引物序列進(jìn)行設(shè)計，miR-192引物序列上游：5'-CUGACCUAUGAAUUGACAGCC-3'，下游：5'-CUGUCAAUUCAUAGGUCAGUU-3'；miR-26a引物序列上游：5'-CGTTCAAGTAATCCAGGATAGG-3'，下游：5'-GCGAGCACAGAATTAATACGAC-3'；miR-221引物序列上游：5'-CAGCATACATGATTCCTTGTGA-3'，下游：5'-CTTTGGTGTTTGAGATGTTTGG-3'；內(nèi)參GAPDH引物序列上游：5'-AACAGCCTCAAGATCATCAGCAA-3'，下游：5'-GACTGTGGTCATGAGTCCTTCCA-3'。以2-△△CT法計算mRNA表達(dá)水平。

1.5 治療效果評價 參照“中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2015年版)”[8]評估治療效果。顯效：患者臨床癥狀顯著改善且FPG、2 hPG較治療前下降幅度>10%；有效：患者臨床癥狀部分改善且FPG、2 hPG較治療前下降幅度5%～10%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療效果比較 聯(lián)合組治療后總有效率為96.26%，高于氟伐他汀組的88.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組中心性肥胖T2DM患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后機(jī)體形態(tài)特征比較 治療前2組體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后2組體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍均降低，且聯(lián)合組下降較伐他汀組更明顯(P<0.01或0.05)，見表3。

表3 氟伐他汀組與聯(lián)合組中心性肥胖T2DM患者治療前后體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍比較

2.3 2組治療前后糖代謝指標(biāo)比較 治療前2組糖代謝指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后FPG、2 hPG、FINS、2 hINS、FCP、2 hCP、HOMA-IR降低，HOMA-β升高，且聯(lián)合組降低/升高幅度優(yōu)于氟伐他汀組(P<0.01)，見表4。

表4 氟伐他汀組與聯(lián)合組中心性肥胖T2DM患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較

2.4 2組治療前后脂代謝指標(biāo)比較 治療前2組脂代謝指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后2組空腹FFA、2 hFFA、TC、TG、LDL-C均低于治療前，HDL-C高于治療前，且聯(lián)合組降低/升高幅度優(yōu)于氟伐他汀組(P<0.01)，見表5。

表5 氟伐他汀組與聯(lián)合組中心性肥胖T2DM患者治療前后脂代謝指標(biāo)比較

2.5 2組治療前后血清FGF21、PTP1B、BNP水平比較 治療前2組血清FGF21、PTP1B、BNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后2組血清FGF21、PTP1B、BNP水平降低，且聯(lián)合組降低幅度大于氟伐他汀組(P<0.05)，見表6。

表6 氟伐他汀組與聯(lián)合組中心性肥胖T2DM患者治療前后血清FGF21、PTP1B、BNP水平比較

2.6 2組治療前后微小RNA表達(dá)比較 治療前2組miR-192、miR-26a、miR-221表達(dá)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后2組各指標(biāo)表達(dá)水平均升高，且聯(lián)合組高于氟伐他汀組(P<0.05)，見表7。

表7 氟伐他汀組與聯(lián)合組中心性肥胖T2DM患者治療前后微小RNA表達(dá)比較

3 討 論

隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，中心性肥胖者日益增多，中心性肥胖T2DM患者長期處于高血糖、高血脂的狀態(tài)中，易造成胰島β細(xì)胞損傷，增加胰島素抵抗，降低藥物療效，此外，高血脂的環(huán)境亦會對肝臟造成影響，阻礙糖脂代謝調(diào)節(jié)[9]。二甲雙胍常作為一線藥物應(yīng)用，可有效降低血糖、減少體質(zhì)量，但部分患者不耐受其帶來的胃腸道不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用具有局限性。氟伐他汀是他汀類藥物之一，可保護(hù)血管壁，避免內(nèi)皮功能受損、減輕血液湍流和血液黏稠度，常被用于治療外周動脈疾病，此外，其具有促進(jìn)LDL-C分解代謝與吸收、抑制極低密度脂質(zhì)蛋白合成的作用，還可改善斑塊破裂情況，促進(jìn)斑塊穩(wěn)定，避免形成血栓[10-11]。達(dá)格列凈是新型的降血糖藥物，通過增強腎小管對尿糖的濾過率，降低血糖、減少熱量，耐受性較好[12]。在本研究中，氟伐他汀聯(lián)合達(dá)格列凈對血糖、血脂起到良好控制的作用，在一定程度上逆轉(zhuǎn)了胰島功能損傷的惡性循環(huán)，有利于患者病情的控制和轉(zhuǎn)歸。

國內(nèi)研究顯示[13]，肥胖帶來的代謝紊亂等健康損害主要是由于內(nèi)臟脂肪產(chǎn)生更多游離脂肪酸及炎性物質(zhì)，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)激活及隨后平滑肌張力的改變進(jìn)而造成動脈硬化，腰圍是中心性肥胖的良好指標(biāo)，腹部脂肪積累可能會增加糖尿病患者發(fā)生大血管并發(fā)癥的風(fēng)險。胰島素抵抗是T2DM的主要病理生理特征，肥胖T2DM更易發(fā)生胰島素抵抗、糖脂異常，若胰島素抵抗加重，會加速T2DM的進(jìn)程[14]。有研究顯示[15-16]，F(xiàn)GF21在T2DM發(fā)生發(fā)展中與胰島素抵抗密切相關(guān)。在本研究中，氟伐他汀聯(lián)合達(dá)格列凈可有效降低中心性肥胖T2DM患者血清FGF21水平，其原因可能為兩藥聯(lián)合可發(fā)揮優(yōu)勢互補的作用，降低血清FGF21水平及機(jī)體對其的敏感性，阻止FGF21抵抗而誘導(dǎo)代償機(jī)制。PTP1B是胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的負(fù)調(diào)控因子，具有發(fā)揮糖代謝及能量調(diào)節(jié)等作用；BNP與糖尿病患者心功能密切相關(guān)，BNP低表達(dá)則提示患者可能發(fā)生心力衰竭[17-18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩藥聯(lián)合對PTP1B、BNP的改善作用更為顯著，其原因可能為兩藥聯(lián)合可有效改善胰島素抵抗的相關(guān)作用機(jī)制，在調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂中起積極作用。

臨床研究證實[19-20]，微小RNA在T2DM、血管細(xì)胞增殖、免疫炎性反應(yīng)等致病過程中發(fā)揮重要作用，其中miR-192在T2DM中呈低表達(dá)，且參與T2DM的發(fā)生發(fā)展過程，miR-192表達(dá)下調(diào)可能促進(jìn)疾病進(jìn)展并損害腎小球及內(nèi)皮細(xì)胞功能，進(jìn)而導(dǎo)致T2DM腎病。miR-26a屬于高度保守的miRNA，T2DM患者由于各種原因產(chǎn)生糖脂代謝異常、胰島素抵抗現(xiàn)象，造成miR-26a代償性升高，隨著病情進(jìn)展，miR-26a的保護(hù)作用逐漸無法滿足代償性調(diào)節(jié)糖脂代謝及胰島素敏感性，導(dǎo)致T2DM發(fā)生且加速血管并發(fā)癥發(fā)生[21]。在孫露陽等[22]研究中，miR-221參與機(jī)體炎性反應(yīng)、胰島素抵抗(IR)及胰島素IKK/PKC信號通路，上調(diào)其表達(dá)可降低炎性因子水平，緩解肥胖T2DM患者發(fā)生胰島素抵抗，降低血糖。本研究顯示，氟伐他汀聯(lián)合達(dá)格列凈對中心性肥胖T2DM患者血清miR-192、miR-26a、miR-221的改善程度更為顯著，其原因可能為兩者聯(lián)合可能通過調(diào)節(jié)miR-192、miR-26a、miR-221相關(guān)信號通路，進(jìn)而改善糖代謝異常及胰島素抵抗，延緩疾病進(jìn)展，但在本研究中，未對中心性肥胖T2DM患者腎功能指標(biāo)及miR-192、miR-26a、miR-221具體作用機(jī)制進(jìn)行探究，存在一定局限性。

綜上，氟伐他汀聯(lián)合達(dá)格列凈可有效改善中心性肥胖T2DM患者糖代謝、脂代謝及胰島素抵抗，下調(diào)血清FGF21、PTPIB、BNP水平，上調(diào)miR-192、miR-26a、miR-221水平，值得進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

張馨允：提出研究思路，設(shè)計研究方案，實施研究過程，分析試驗數(shù)據(jù)，論文撰寫，論文修改；許穎：實施研究過程，資料搜集整理，分析試驗數(shù)據(jù)，論文撰寫；張景義：提出研究思路，設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文審核、指導(dǎo)