李嘉欣，許川徽，顏紅波，李煒基

（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260）

0 引言

暴露性角膜炎（Exposure Keratitis）指的是角膜失去保護后因暴露于空氣中而出現(xiàn)的上皮脫落、角膜干燥而繼發(fā)感染的一種角膜疾病。神經(jīng)重癥昏迷患者由于應用肌松藥、鎮(zhèn)靜藥等，或者是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可導致喪失機械性眼瞼防御閉合功能，發(fā)生暴露性角膜炎的風險較高。相關研究報道顯示，露性角膜炎在機械通氣患者中發(fā)生率為56%，在神經(jīng)重癥患者中的發(fā)生率為21%，神經(jīng)重癥醫(yī)護人員大多集中關注患者病情和處理威脅生命安全的問題，對于暴露性角膜炎缺乏預防和治療，患者發(fā)生角膜潰瘍、視力模糊、穿孔等情況也未能及時評估，進一步影響疾病康復。因此，加強神經(jīng)重癥昏迷患者暴露性角膜炎的預防、診斷及治療，對于促進疾病恢復，保證生命安全具有重要意義。目前，品管圈（QCC，Quality Crontrol Cirele）活動被應用于多個領域，尤其是護理領域，主要優(yōu)點是充分發(fā)揮個人的創(chuàng)造性思維，目的為提高醫(yī)院服務質(zhì)量。相關研究表示，加強對于護理人員的培訓，將品管圈良好應用于神經(jīng)重癥昏迷患者中，可有效降低暴露性角膜炎的發(fā)生率，進而為疾病恢復創(chuàng)建良好的條件。我科將品管圈應用于神經(jīng)重癥昏迷患者暴露性角膜炎發(fā)生率的實踐中，取得較好成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2019年9月至2020年3月神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室的56例昏迷患者，男36例，女20例，年齡28～80歲，平均（54.07±3.85）歲；顱腦損傷昏迷33例，顱內(nèi)病變手術(shù)后使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑15例，持續(xù)呼吸機輔助呼吸＞24 h8例。選擇暴露性角膜炎高?；颊邽檠芯繉ο螅{入標準：面癱；深度鎮(zhèn)靜、使用肌松劑、持續(xù)呼吸機輔助呼吸＞24 h且昏迷患者。排除入院前已確診為暴露性角膜炎及患眼部疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈：由神經(jīng)外科及眼科醫(yī)護10名組成一個品管圈，其中主管護師5名，護師4名，醫(yī)生1名。由護士長任輔導員，主要職責為幫助確定主題，指導正確使用質(zhì)量管理工具，協(xié)調(diào)與其他部門之間的工作。

1.2.2 確定主題：以頭腦風暴法提出相應問題，將得分最高的“降低神經(jīng)重癥昏迷患者暴露性角膜炎的發(fā)生率”作為本次主題，根據(jù)醫(yī)院政策、圈能力、迫切性實施評分，以”點滴圈”為圈名，并設計圈徽[1]。

1.2.3 擬定活動計劃：按照PDCA循環(huán)4個步驟分別計算各步驟預計時間。計劃階段（Plan）占活動總時間的29.7%；實施階段（DO）占活動總時間的41.2%；確認階段（Check）占活動總時間的21.8%；處理階段（Action）占活動總時間的7.3%。

1.2.4 現(xiàn)狀分析：經(jīng)統(tǒng)計2019年1～6月份，我科收治昏迷患者一共157例，發(fā)生暴露性角膜炎患者42例，暴露性角膜炎的發(fā)生率為26.76%。采用回顧性分析方法，結(jié)果顯示上下眼瞼閉合不全、覆蓋眼睛無菌紗護理不到位和瞳孔觀察操作欠規(guī)范3個原因的累積百分比達到78.23%，根據(jù)意大利經(jīng)濟學家帕累托圖的二八定律，確定為本次活動的改善重點。

1.2.5 目標設定及原因分析：本次品管圈的能力評估為80%，以發(fā)生角膜炎的根本原因根據(jù)人、物、環(huán)境、護理方法等設計目標，針對內(nèi)容進行原因分析。主要原因是護士缺乏眼部護理的相關知識、病區(qū)無瞳孔觀察的理論及操作培訓，瞳孔觀察的方法不正確、無閉合眼瞼的用具、缺乏預防措施、并取缺乏眼部護理的流程指引、護理時機欠佳、眼用制劑不合理應用等[2]。

1.2.6 制訂與實施對策

（1）教育和培訓?？裳堁劭茖＜业轿铱崎_展講座，同時對護理人員實施眼部護理和暴露性角膜炎相關知識的培訓，培訓內(nèi)容主要是依據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果進行。培訓基本內(nèi)容是眼部健康知識、神經(jīng)重癥昏迷患者眼部護理要點、眼部并發(fā)癥、各種眼藥水基本作用、預防策略等。根據(jù)培訓內(nèi)容，護理人員全面掌握相關知識，同時設置溫馨提示卡并懸掛于患者床頭，同時也可將卡片內(nèi)容分享至微信群聊內(nèi)，共同進行學習。培訓結(jié)束后安排圈內(nèi)成員進行現(xiàn)場示范，及時糾正差錯問題，保證護理能力提高[3]。

（2）制訂昏迷眼部護理流程和指引，強化培訓護士眼部護理相關知識，并建立督導的流程機制。對暴露性角膜炎高危人群進行評估，評估的項目主要是結(jié)膜水腫與充血、眼瞼閉合不全、角膜渾濁。密切觀察瞳孔情況，查看是否存在眼瞼閉合不全、眼球突出、眼瞼水腫淤紫、分泌物情況[2]。所設定的護理流程內(nèi)容主要是眼部清洗流程、質(zhì)控流程、眼科操作流程、眼瞼閉合不全處理流程等。若患者有角膜潰瘍，不得對眼部實施沖洗，可通過棉簽擦拭。夜班護理人員在患者瞼裂出涂抹紅霉素軟膏，并對眼周實施按摩，主要穴位是楊白、絲竹空、攢竹等。抬高患者床頭30°，適度固定人工氣道帶的松緊度，同時避免陽光直射眼部，夜間保持光線昏暗，必要時給予眼罩[4]。

（3）制作了閉合眼瞼的輔助用具。采用的是油紗，3M的膠布及魔術(shù)貼，取材方便，經(jīng)濟實惠，增加了魔術(shù)貼便于翻開眼瞼，易于瞳孔的觀察。

（4）干預期間注意患者個體差異間的影響因素，對于長期采用呼吸機治療的患者，應對呼吸機的參數(shù)進行合理的調(diào)整，尤其注意合理設置SIMV（間歇同步指令通氣）模式的PEEP值，原因是由于呼吸末正壓通氣可導致血液在靜脈內(nèi)滯留，壓力作用下，頭部存在充血情況，進而造成結(jié)膜水腫。通過調(diào)低壓力，可避免上述情況發(fā)生[5]。此外，長期昏迷的患者極易存在維生素A缺乏、營養(yǎng)失調(diào)等情況，機體免疫力降低，可導致發(fā)生角膜軟化癥，并繼發(fā)感染穿孔，可對眼部造成永久性損傷，因而還應強化營養(yǎng)干預，注意補充維生素、蛋白質(zhì)等，可以選擇的食物包括小麥胚芽、酵母、肝臟、全谷類、牛奶、豆類、肉類等。對于昏迷患者，嚴格按照醫(yī)囑置入胃管，與醫(yī)院營養(yǎng)師加強聯(lián)系，共同制定均衡的營養(yǎng)[6]。

1.3 觀察指標。①目標達成率及改善率。②暴露性角膜炎發(fā)生率：統(tǒng)計、對比品管圈前后的暴露性角膜炎發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析。本研究所采用數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS 19.0，計數(shù)資料以“[n（%）]”進行表示，組間差異取“χ2”檢驗，若P＜0.05，則說明差數(shù)據(jù)差異具有意義。

2 結(jié)果

2.1 暴露性角膜炎發(fā)生率。開展品管圈活動后暴露性角膜炎發(fā)生率顯著低于活動前，具體見表1分析。

表1 暴露性角膜炎發(fā)生率[n（%）]

2.2 品管圈目標達成率及改善幅度。經(jīng)統(tǒng)計得知，本次研究目標達成率為97.3%，改善率為53.3%。

3 討論

神經(jīng)重癥昏迷患者的并發(fā)癥較多，且暴露性角膜炎的發(fā)生風險同樣較高。引發(fā)暴露性角膜炎的因素較多，此類患者長期昏迷臥床，可損害機體功能，阻礙房水循環(huán)，導致角膜營養(yǎng)丟失，使角膜干澀[7]。此外，神經(jīng)重癥昏迷患者主要接受頭面部手術(shù)，因術(shù)中肌松劑、鎮(zhèn)靜劑的應用，可造成眼匝肌松弛、眼瞼閉合不全，增加暴露性角膜炎發(fā)生風險。品管圈是一種以需求層次理論、質(zhì)量管理理論、目標設置理論以及目標管理理論等為基礎所建立的管理學方法。品管圈通過確定主體、計劃、把握現(xiàn)狀、設定目標、解析、實施對策、檢討、確認結(jié)果、目標化檢討、改進等措施，可實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進效果，進而促進醫(yī)護人員年綜合能力提升，同時還可促進患者滿意度改善。

傳統(tǒng)干預方式主要是通過滴眼液、涂抹藥膏、膠布粘貼上下眼瞼等方式對暴露性角膜炎進行預防，效果并不顯著，易受患者翻身等影響，且不利于醫(yī)生觀察瞳孔以判斷病情變化。通過展開品管圈活動，能夠及時清除眼部異物，避免引發(fā)暴露性角膜炎。

綜上所述，神經(jīng)重癥昏迷患者品管圈活動，可降低暴露性角膜炎的發(fā)生率。