芮芳，萬群，嚴慧

（湖北省武漢市江夏區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心，湖北 武漢 430200）

0 引言

先天性心臟病（Congenital Heart Disease，CHD）病理結構復雜、種類豐富，近些年來產前診斷中心的建立，對胎兒出生缺陷起到一定的預防作用。但由于心臟血液分流的復雜性和技術屏障與風險，加之遺傳病因多樣、胎兒體位多變、心率高、形態(tài)改變小等原因，造成對CHD的診斷較為困難[1]。產前超聲檢查可觀察到心臟周圍血管的異常情況，提前預知胎兒缺陷問題，從而改善對出生缺陷的診療水平。二維超聲心電圖通過彩色返流術和多普勒超聲等技術，評價心室順應性和心肌松弛功能，有效檢出CHD。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取武漢市江夏區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心于2018年11月至2020年11月健康檢查的17600例孕婦為研究對象，采用隨機數表法平均分為對照組與觀察組。對照組患者8800例，年齡22～30歲，平均（26.34±5.42）歲；孕周22～31周，平均（22.14±1.82）周。觀察組患者8800例，年齡22～34歲，平均年齡（26.46±5.51）歲，孕周22～32周，平均孕周（22.28±1.77）周。兩組孕周、年齡等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學院意義（P＞0.05）。排除標準：①孕婦孕周在22～32周。②所有孕婦均為單胎妊娠。③所有孕婦均存在胎兒先天性心臟病高風險因素，包含既往存在心臟病家族史、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、高齡妊娠等。④孕婦及家屬均同意參與本研究，且簽訂知情同意說明書者。排除標準：①孕婦伴隨認知障礙。②孕婦機體伴隨先天性心臟病等。③既往存在先兆流產等病史。

1.2 方法。對照組實施常規(guī)檢查，使用超聲診斷儀Resona-8（深圳邁瑞生物醫(yī)療有限公司）進行胎兒生物學測量，觀察并測量胎心率，評價胎兒先天性心臟病的風險。觀察組實施心臟專項檢查，使用彩色多普勒超聲診斷儀（日本醫(yī)療廣州有限公司ARIETTA-70），重點觀察心臟畸形情況，根據組織和血流界面，利用心尖四腔切面、胸骨旁長軸切面、劍突下四腔切面等測量左心室徑線容積、質量等，根據結果評價心包厚度、心臟強回聲光點有無異常。針對已檢測出復雜CHD（如單腔心）或多臟器衰竭的胎兒來說，提出終止妊娠意見。對于有些畸形并非致命，可以通過手術糾正的情況，家長自主決定繼續(xù)妊娠后，給予專業(yè)幫助和心理指導。

1.3 觀察指標。妊娠診斷結果觀察：記錄每位孕婦產前超聲的心臟組織血流情況，統(tǒng)計發(fā)生異常最終判斷為CHD的病例數；跟進每位孕婦妊娠過程，記錄妊娠結局。心臟畸形觀察：通過產前超聲檢查，記錄多個切面的超聲表現(xiàn)，統(tǒng)計大動脈轉位、主動脈狹窄、右心室發(fā)育不全、房室隔缺損、室間隔缺損、心內膜墊缺損等每種畸形類型及疾病診斷依據。計算各切面檢查占總畸形數的比例。

1.4 統(tǒng)計學分析。以SPSS 22.0軟件處理數據，計量資料以（）表示，計數資料以%表示，用χ2檢驗。P＜0.05表明差異統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組檢查結果比較。觀察組孕婦產后診斷CHD患兒檢出率為83.96%，顯著高于對照組孕婦產后診斷CHD患兒檢出率41.38%，差異統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體如表1。

表1 兩組檢查結果比較（n，%）

2.2 產前超聲中心臟畸形構成比對比。結果顯示：產前超聲對大動脈轉位、心內膜墊缺損等流出道切面檢出率分別為12.36%、10.11%，高于對主動脈狹窄、右心室發(fā)育不全等兩個切面檢出率分別為6.74%、7.87%，差異統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；低于對房室隔缺損、室間隔缺損等四腔心切面檢出率30.34%、32.58%，差異統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體如表2。

表2 產前超聲中心臟畸形構成比對比（n，%）

3 討論

CHD的確切病因尚無定論，大多受病毒感染和遺傳缺陷的影響，導致血液分流異常，完全或部分阻斷血流，無法預防。因此具有高辨識度、高精確度的產前宮內檢查對降低罹患CHD風險、減少漏診率、實現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育具有重要的意義。彩色多普勒超聲檢查具有無創(chuàng)高效的特點，可對心臟血流情況、靜動脈分支和瓣膜功能等進行仔細甄別，突破性取得及早診斷胎兒心臟畸形的進展。

隨著圖像處理技術的進步，心臟結構的分辨率從已被大大提高。根據真實的組織和血流界面即可測量室間隔和左心室后壁的厚度，而不是像以前測量前緣回聲之間的距離，有助于幫助提供確切依據。盡管妊娠結局并不受幼兒循環(huán)系統(tǒng)的改變而改變，但是心臟血管動力學、心室厚度、瓣膜組織易受到影響，心臟體積、心室容積和位置異常，為分析心臟超聲的臨床價值提供了解剖基礎。本文通過產前、產后結果對比得出超聲檢查結果更接近于尸檢的解剖結果。但仍有16.04%的人群被誤診、漏診，可能的原因是因為小房間隔受損，血流量較小，且無容量負荷過重的間接表現(xiàn)，若合并其他心臟結構功能異常，容易忽略房間隔受損，或者超聲圖像質量不清晰，信號顯示不盡人意。此外，胎兒體位變化較大，動態(tài)觀察不易穩(wěn)定測量，使診斷結果有一定誤差[2]。雖目前不能實現(xiàn)準確率100%的目標，但可通過四腔切面、大動脈短軸切面等多切面多角度為觀察路徑，證實二維切面心臟畸形、循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育異常的檢查結果，以較敏感的方法判斷血流分流，避免漏診、誤診。四腔心切面是簡單獲取的切面之一，將探頭置于心尖波動最明顯處，探頭示標指出2～3點中，即得到心尖的四腔切面，視野可觀察回聲失落距離、過隔血流、心臟腫瘤、房間隔明確的斷端等等，因此較大的心胸比例異常、房室連接異常、房室間隔缺損均可通過四腔心切面超聲顯示[3]。在本結果中，產前超聲對四腔心切面的觀察敏感度更高，CHD檢出率占比30%以上。在胎兒最初發(fā)育走向異常時，超聲不易檢出病理結構，只有在妊娠中晚期發(fā)育一段時間后，形態(tài)較為明顯才會增加被超聲檢出的幾率，如心房異構、瓣膜缺如、狹窄等。妊娠20～24周是觀察胎兒較穩(wěn)定全面的合適時機，豐富的羊水量保證獲得較為理想的聲窗；胎兒成骨細胞尚未完全形成，心影清晰；各切面基本均能觀察大部分畸形[4]。同時該診斷結果可為即將進入圍產期的孕婦作病情依據，通過定量分析得出CHD嚴重情況，為圍產期的妊娠過程做準備。而孕晚期因羊水占據量減少、胎兒活動受限制、鈣化聲影等影響觀察，增加診斷難度。另外，可能會出現(xiàn)病灶消失或病變太小看不到時的情況，所以尤其要注意復查。有些房室隔缺損若無容量負荷過重可能會出現(xiàn)變小甚至閉合，在宮內或出生后無發(fā)現(xiàn)任何缺損的幾率較高，在基于疾病在不斷變化的背景下，遇到這些微小跡象需要多切面、多角度觀察，并且結合孕婦本身體征進行診斷，需著重關注復檢[5]。

綜上所述，產前超聲檢查可顯著觀察血液分流異常、篩查高危因素，在應用于CHD的無創(chuàng)篩查上有良好的前景，對臨床處理圍產期胎兒具有重大意義。