孔鵬北

（晉城大醫(yī)院，山西 晉城 048000）

0 引言

胸膜是濕潤(rùn)的雙層黏膜，位于胸部，覆蓋在胸壁內(nèi)表面及胸腔臟器表面，緊貼肋骨。胸膜炎是胸膜的一種炎癥，又稱“內(nèi)膜炎”。胸膜腔是胸膜圍成的一個(gè)密閉腔隙，正常情況下呈負(fù)壓狀態(tài)，當(dāng)各種致病菌如細(xì)菌、結(jié)核菌侵犯胸膜，所產(chǎn)生的一系列炎癥反應(yīng)，即為胸膜炎。結(jié)核性胸膜炎是由于結(jié)核分枝桿菌直接感染，和（或）胸膜對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染產(chǎn)生高度變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生炎癥，為最常見(jiàn)的一種胸膜炎癥性疾病，如病人免疫力低，超敏變態(tài)反應(yīng)過(guò)高，炎性反應(yīng)重，胸膜廣泛充血、水腫，產(chǎn)生大量炎性滲出物，出現(xiàn)滲出性胸腔積液，積液對(duì)胸膜的刺激，可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)移明顯。積液量少時(shí)有胸悶、氣促，大量積液則會(huì)壓迫心、肺和縱膈，發(fā)生呼吸困難，積液產(chǎn)生和聚集越快越多，呼吸越困難。胸腔積液在300 mL以下，正位X線胸片可能發(fā)現(xiàn)不了。積液量超過(guò)500 mL，可見(jiàn)肺部外側(cè)密度增高的條狀影。中等量積液則表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高陰影，陰影被遮蓋，積液呈上緣外側(cè)高，內(nèi)側(cè)低的弧形陰影。大量胸腔積液時(shí)，肺野大部分呈均勻濃密陰影，膈影被遮蓋，縱膈向健側(cè)移位。

包裹性胸腔積液是由于胸膜粘連所致，病發(fā)時(shí)多出現(xiàn)胸悶胸痛、咳嗽、乏力等癥狀，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致呼吸困難，危害人體健康。肺結(jié)核、淋巴瘤、細(xì)菌感染等均能引起包裹性胸腔積液[4-6]，如果長(zhǎng)時(shí)間不處理或處理不當(dāng)，胸腔積液越集越多，就會(huì)導(dǎo)致呼吸困難。肺結(jié)核導(dǎo)致的包裹性胸腔積液是常見(jiàn)的原因，結(jié)核分枝桿菌侵犯胸膜和（或）機(jī)體的超敏反應(yīng)使胸腔內(nèi)液體產(chǎn)生多余吸收，是結(jié)核性滲出性胸膜炎產(chǎn)生的主要機(jī)制。淋巴瘤壓迫淋巴管，使淋巴液滲出，導(dǎo)致滲出性包裹性胸腔積液，同時(shí)會(huì)伴有發(fā)熱、抵抗力下降等癥狀，治療上相對(duì)復(fù)雜、困難的多，一般要先治療原發(fā)病，再結(jié)合放化療治療淋巴瘤。

傳統(tǒng)結(jié)核性包裹性胸腔積液的治療，多采用抗結(jié)核藥物、導(dǎo)管引流聯(lián)合異煙肼胸腔注入的治療方案。本研究則對(duì)兩組病人在采取了常規(guī)抗結(jié)核治療及胸腔積液引流后，對(duì)觀察組采用小劑量尿激酶聯(lián)合異煙肼注入胸腔對(duì)結(jié)核性包裹性胸腔積液的治療方案，以期能為結(jié)核性包裹性胸腔積液治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本次研究對(duì)象為自2019年5月至2020年5月在晉城大醫(yī)院接受治療的80例結(jié)核性包裹性胸腔積液患者，將其分為對(duì)照組和觀察組，各組40例患者。對(duì)照組男23例，女17例，發(fā)病年齡26～75歲，平均（55.56±5.87）歲，平均病程（6.34±2.12）年。觀察組男19例，女21例，發(fā)病年齡25～78歲，平均（56.34±5.76）歲，平均病程（6.23±3.12）年。對(duì)照組與觀察組，病患性別及年齡分布均符合隨機(jī)分布規(guī)律，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可用于實(shí)驗(yàn)研究。本研究經(jīng)患者及家屬知情，簽署同意意見(jiàn)書，并經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)同意的情況下開展。所有患者通過(guò)自述及常規(guī)醫(yī)學(xué)檢查，均符合結(jié)核性包裹性胸腔積液的診斷?；颊呔邪l(fā)熱、干咳、胸痛、胸悶等癥狀，僅2例患者出現(xiàn)呼吸困難。胸部X光檢測(cè)出現(xiàn)肋間隙變窄超過(guò)兩個(gè)肋間或有胸廓變形，胸部B超顯示胸膜肥厚及積液存在。排除有精神疾患、不能正常交流者或影響治療的其他疾病以及不配合治療的患者。

1.2 研究方法。為了更好地比較兩種治療方式的效果，本著不影響患者的健康恢復(fù)的原則。我們?cè)诜纸M治療的基礎(chǔ)上，對(duì)兩組患者均進(jìn)行了常規(guī)胸腔積液引流處理。對(duì)照組40例患者除了采取上述治療手段，還加入了異煙肼胸腔注入，即每日胸腔注入0.3 g異煙肼治療；觀察組40例患者則在胸腔內(nèi)每日注入0.3 g的異煙肼聯(lián)合10萬(wàn)單位的尿激酶進(jìn)行治療。治療7 d后，胸部X光及B超進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，并在治療期間前三天進(jìn)行胸腔積液引流。治療結(jié)束后1周、3周、6周及8周分別做胸部X光及B超檢查，觀察積液情況。

療效判斷：①顯效：無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛等一系列的臨床病癥，X光及B超監(jiān)測(cè)正常，無(wú)胸膜肥厚，胸廓變形，肋膈角變鈍等病狀，且胸水消失；②發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛等臨床癥狀消失，胸液積液體征消失。胸部X光顯示，肋間隙變窄不超過(guò)2個(gè)肋間，胸廓變形不嚴(yán)重，胸部陰影吸收50%～80%，部分胸膜肥厚無(wú)液體。③無(wú)效：仍有部分臨床癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛等，肋間隙變窄加重超過(guò)2個(gè)肋間、胸廓變形，胸部X光顯示陰影吸收面積小于50%，胸部B超檢查胸膜肥厚且有少量積液存在。有效率=（顯效+有效）/總病例數(shù)×100%。除了對(duì)治療效果進(jìn)行醫(yī)學(xué)上的評(píng)估，我們還對(duì)患者的治療滿意都進(jìn)行調(diào)查。滿意度=（非常滿意+較滿意）/總病例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)處理采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行，均數(shù)用（）表示。顯著性分析則用P至表示，比較的項(xiàng)目包括病人發(fā)熱消失時(shí)間、胸悶消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、胸痛消失時(shí)間及療效，P＜0.05則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀消失時(shí)間對(duì)比。對(duì)照組發(fā)熱消失時(shí)間平均為（5.23±1.23）d，觀察組為（3.21±1.34）d，胸悶消失平均時(shí)間分別為（5.12±1.34）d和（3.12±1.56）d，咳嗽平均消失時(shí)間分別為（5.02±1.12）d和（3.00±1.23）d，胸痛平均消失時(shí)間分別為（5.12±1.02）d和（3.04±1.21）d，觀察組病癥消失的平均時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間（）

表1 兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間（）

胸痛消失時(shí)間組別（n=40）發(fā)熱消失時(shí)間胸悶消失時(shí)間咳嗽消失時(shí)間觀察組 3.21±1.34 3.12±1.56 3.00±1.23 3.04±1.21對(duì)照組 5.23±1.23 5.12±1.34 5.02±1.12 5.12±1.02 T 7.0237 6.1508 7.6799 8.3125 P 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001

2.2 胸積液引流量。觀察組第1 d、第2 d及總的胸積液引流量較對(duì)照組均出現(xiàn)明顯增加，呈逐漸減少的趨勢(shì)，兩組比較有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組胸腔積液引流對(duì)照表（，mL）

表2 對(duì)照組與觀察組胸腔積液引流對(duì)照表（，mL）

組別 注藥后第1 d 注藥后第2 d 注藥后第3 d 總量觀察組 350.23±180.34 310.23±100.23 50.12±11.78960.21±110.21對(duì)照組 71.21±20.12 31.09±15.21 24.23±7.12 406.21±73.21 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

2.3 臨床療效對(duì)比。將強(qiáng)化治療兩個(gè)月后，對(duì)患者療效進(jìn)行調(diào)查，觀察組有效率高達(dá)95%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組的82.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組療效對(duì)照表（n，%）

2.4 滿意度對(duì)比。對(duì)滿意度進(jìn)行調(diào)查的結(jié)果顯示，觀察組滿意率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組，且差異顯著，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意度對(duì)比[n（%）]

3 結(jié)論

尿激酶是從健康人尿中分離或從培養(yǎng)的腎組織中獲得的一種酶蛋白，由分子質(zhì)量分別為33000和54000的兩部分組成，本品直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖維溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。對(duì)新形成的血栓起效快、效果好。能提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成。尿激酶主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治療，包括急性廣泛性肺栓塞和心肌梗死、癥狀短于3～6 h的急性期腦血管栓塞、視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞和其他外周動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重患者[7]。

造成包裹性胸腔積液的原因有很多，包括誤診或者延誤治療，包括病人和醫(yī)生兩個(gè)方面，病人描述臨床病癥有誤，或者醫(yī)生判斷有誤，都有可能延誤患者治療，如果在病癥出現(xiàn)2-4周沒(méi)有做出正確診斷，則會(huì)產(chǎn)生包裹性胸腔積液；胸液積液引流量不夠或不積極，有的醫(yī)生因?yàn)閷?duì)病情的判斷不準(zhǔn)確導(dǎo)致引流量不夠，或引流次數(shù)不夠，病人不配合治療等。正常的引流方法是每周2～3次，每次引流量不能超過(guò)1000 mL。盡量避免反復(fù)引流，在患者可以承受的范圍內(nèi)，盡可能抽盡積水，但要注意抽取的速度不宜過(guò)快，以免對(duì)患者健康造成威脅。抗結(jié)核治療方案不合理也會(huì)產(chǎn)生包裹性胸腔積液，包括誤診對(duì)病情的延誤，抗結(jié)核藥物之間聯(lián)合不合理，出現(xiàn)假聯(lián)合治療效果或者藥量不夠，造成積液不能被徹底清除。糖皮質(zhì)激素停用不合理也會(huì)導(dǎo)致積液產(chǎn)生，對(duì)于滲出性積液患者，常規(guī)治療中會(huì)給患者使用糖皮質(zhì)激素，這種激素應(yīng)該在患者胸水完全消失，體溫正常后1周逐漸停用，過(guò)早停用會(huì)導(dǎo)致胸腔再度積液而被包裹。肺結(jié)核復(fù)治患者，也會(huì)出現(xiàn)胸腔積液，由于不規(guī)則化療導(dǎo)致結(jié)核病人耐藥，造成結(jié)核性胸腔積液治療難度增大，產(chǎn)生包裹性胸腔積液。

尿激酶可溶解包裹性胸積液小房膈及沉積在胸膜上的纖維蛋白，保證積液可以自由流動(dòng)，便于引流排出，還可以解放胸膜上的淋巴孔，增強(qiáng)淋巴吸收胸積液的能力，達(dá)到內(nèi)部治療的目的。同時(shí)，持續(xù)的負(fù)壓吸引，可以使自由流動(dòng)的胸腔積液排出體外，變薄的臟器胸膜恢復(fù)彈性，使肺臟完全復(fù)張，從而達(dá)到徹底治愈結(jié)核性包裹性胸腔積液的目的。

綜上所述，利用尿激酶聯(lián)合異煙肼治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的效果顯著優(yōu)于常規(guī)治療，整體臨床療效明顯，患者治療后滿意度較高。