劉娟，嚴(yán)景全，王春玲，盧雪蘭，林占洲

（惠州市中心人民醫(yī)院 肝病科，廣東 惠州 516001）

0 引言

肝衰竭是臨床上頗為常見的疾病類型，由于肝細(xì)胞嚴(yán)重而廣泛的發(fā)生損害和壞死，患者肝功能急劇下降，非肝移植患者的生存率僅50%-70%，嚴(yán)重威脅患者的健康與生命安全[1]。目前，對(duì)于肝衰竭的治療，我國(guó)醫(yī)院多采用內(nèi)科藥物保守支持治療的方式。此類患者的凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）時(shí)間往往過長(zhǎng)，極易導(dǎo)致臨床醫(yī)師治療時(shí)片面的認(rèn)為出血風(fēng)險(xiǎn)大，從而消耗大量新鮮冰凍血漿等資源，這也是造成我國(guó)血制品負(fù)擔(dān)的重要原因之一[2-3]。隨著研究的不斷深入，有報(bào)道認(rèn)為肝衰竭患者一般情況下不會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性出血，因體內(nèi)抗凝血物質(zhì)、凝血因子都明顯減少，使患者機(jī)體處于較低水平的一種“平衡”狀態(tài)，而常規(guī)凝血功能只能反映凝血過程中某一階段的異常，對(duì)于肝衰竭凝血功能評(píng)價(jià)存在較大的局限性[4]。為此，本研究中選取70例肝衰竭患者，探討分析血栓彈力圖監(jiān)測(cè)肝衰竭患者凝血功能的意義，為成分輸血提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2019年12月至2021年1月惠州市中心人民醫(yī)院接受治療的70例肝衰竭患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組制定《肝衰竭診治指南（2018年版）》[5]中的推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；③知情同意；④醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性凝血功能紊亂；②存在血液系統(tǒng)疾??；③合并嚴(yán)重心、肺、腎、血管等原發(fā)性疾?。虎芙?個(gè)月抗凝藥物服用史；⑤合并惡性腫瘤。隨機(jī)數(shù)字表方法分為觀察組35例和對(duì)照組35例。觀察組：男27例，女8例；年齡29～74歲，平均（47.35±6.84）歲；急性肝衰竭6例，亞急性肝衰竭8例，慢加急性（亞急性）肝衰竭10例，慢性肝衰竭11例。對(duì)照組：男28例，女7例；年齡27～76歲，平均（47.28±6.79）歲；急性肝衰竭7例，亞急性肝衰竭7例，慢加急性（亞急性）肝衰竭11例，慢性肝衰竭10例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 研究方法。觀察組患者入院當(dāng)天、入院后第2～3 d、第4～7 d都進(jìn)行血栓彈力圖（TEG）、凝血5項(xiàng)等檢查，記錄凝血反應(yīng)時(shí)間（R值，min）、凝血形成時(shí)間（K值，min）、凝固夾角（α角，°）、最大血塊強(qiáng)度（MA值，mm）、MA后30 min內(nèi)血凝塊消融速率（Ly30，%）以及綜合指數(shù)（CI值），當(dāng)檢測(cè)R值＞10 min時(shí)，對(duì)患者注新鮮冰凍血漿。對(duì)照組患者入院當(dāng)天、入院后第2～3 d、第4～7 d都進(jìn)行常規(guī)凝血指標(biāo)檢查，當(dāng)檢測(cè)凝血酶原活動(dòng)度（PTA）＜40%時(shí)，對(duì)患者注新鮮冰凍血漿。

1.3 觀察指標(biāo)。對(duì)比分析兩組之間的臨床輸血量、輸血率及患者的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間、半年內(nèi)出血導(dǎo)致死亡率之間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。運(yùn)用SPSS 17.0行t或χ2檢驗(yàn)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以P＜0.05確定。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床輸血、消化道出血及出血導(dǎo)致死亡發(fā)生率比較。觀察組患者的臨床輸血率低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。兩組患者消化道出血率、半年內(nèi)出血導(dǎo)致死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的臨床輸血、消化道出血及出血導(dǎo)致死亡發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者的臨床輸血量及住院時(shí)間比較。觀察組患者的臨床輸血量低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。兩組患者的住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者的臨床輸血量及住院時(shí)間比較（）

表3 兩組患者的臨床輸血量及住院時(shí)間比較（）

組別 n 臨床輸血量（U） 住院時(shí)間（d）觀察組 35 7.84±3.79 15.76±4.35對(duì)照組 35 11.04±4.35 16.94±5.21 t-3.281 1.029 P-0.002 0.307

3 討論

研究結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床輸血率、臨床輸血量皆低于對(duì)照組患者（P＜0.05），兩組患者的住院時(shí)間、消化道出血率、半年內(nèi)出血導(dǎo)致死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。常規(guī)常規(guī)凝血指標(biāo)檢查時(shí)，往往是在檢測(cè)出患者凝血酶原活動(dòng)度（PTA）＜40%，予以輸注新鮮冰凍血漿，但是在肝衰竭患者體內(nèi)凝血因子、抗凝血物質(zhì)皆明顯減少，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）相較于一般人群也會(huì)出現(xiàn)一定程度的下降，將其作為輸注新鮮冰凍血漿的標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)造成血漿制品的浪費(fèi)。血栓彈力圖（TEG）是一種新型的臨床凝血功能監(jiān)測(cè)技術(shù)，也是當(dāng)前世界上先進(jìn)國(guó)家進(jìn)行血制品管理的重要工具之一，其能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)分析患者機(jī)體內(nèi)的凝血因子、纖維蛋白原等血漿成分和血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等血液細(xì)胞組分之間的相互作用，全過程的反映出血凝塊形成、纖維蛋白溶解的曲線圖，從而精準(zhǔn)的評(píng)估肝臟出凝血功能，也因此受到了醫(yī)學(xué)臨床越來越高的重視[7]。血栓彈力圖（TEG）檢查時(shí)，凝血反應(yīng)時(shí)間（R值）指的是被檢測(cè)的樣本在形成第一塊血凝塊的時(shí)間，反映出來的是凝血活酶的形成時(shí)間，當(dāng)R值＞10 min，則提示出患者的凝血因子活性較低，適宜輸注新鮮冰凍血漿。因此，在應(yīng)用血栓彈力圖監(jiān)測(cè)肝衰竭患者凝血功能并指導(dǎo)臨床成分輸血時(shí)，能夠更好地減少和規(guī)避不必要的血制品輸入，降低臨床輸血率和輸血量，與此同時(shí)也不會(huì)造成消化道出血和半年內(nèi)出血導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加，能夠?yàn)榕R床診治及指導(dǎo)成分輸血提供較好的理論依據(jù)。

綜上所述，血栓彈力圖（TEG）能夠更好地評(píng)估肝衰竭患者凝血功能狀態(tài)，降低臨床輸血率、減少成分輸血使用量，且不會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間及增加出血和半年內(nèi)出血導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)。