陳進(jìn)昌，繆志銳，高玉巖，張爾靜，張宏宇

（廣東省汕尾市人民醫(yī)院，廣東 汕尾 516600）

0 引言

臨床常見的運(yùn)動(dòng)損傷類型是岡上肌腱撕裂，老年群體受骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)脆性增加等因素影響，導(dǎo)致疾病發(fā)病率較高，患者表現(xiàn)為肩部疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，未接受及時(shí)處理嚴(yán)重影響日常生活。黃浩[1]學(xué)者認(rèn)為，根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度，早期行前外側(cè)小切口能獲得良好的近期療效，對三角肌損傷較小且促進(jìn)疾病康復(fù)，利于患者預(yù)后。本研究分析岡上肌腱撕裂患者用前外側(cè)小切口+肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。研究時(shí)段是2016年3月至2018年3月，研究對象是廣東省汕尾市人民醫(yī)院接收的46例岡上肌腱撕裂患者，隨機(jī)分兩組各23例。觀察組男13例，女10例，年齡27～68歲，平均（47.53±8.26）歲；其中左肩14例，右肩9例；肩袖撕裂程度：中等撕裂（距離≤3 cm）有9例，大撕裂（距離4～5cm）11例，巨大撕裂（劇烈≥5 cm）3例。對照組男12例，女11例，年齡28～69歲，平均（47.62±8.17）歲；其中左肩15例，右肩8例；肩袖撕裂程度：中等撕裂10例，大撕裂7例，巨大撕裂6例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或MRI檢查確診為岡上肌腱撕裂者[2]；有活動(dòng)受限、肩部疼痛等表現(xiàn)；臨床資料完整；具備良好的溝通能力；簽署“知情同意書”；通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有神經(jīng)損傷、肩關(guān)節(jié)脫位者；心腦血管疾??；手術(shù)禁忌證者；認(rèn)知、精神障礙者；中途退出研究者。

1.2 方法。觀察組患者接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，在此基礎(chǔ)觀察組患者行前外側(cè)小切口，手術(shù)流程如下：手術(shù)流程：提供側(cè)臥位+全身麻醉，放置患肢在外展前屈位，予以4 kg牽引，利用Mark筆在患肢肩關(guān)節(jié)肩峰、肱骨頭及喙突等部位做好標(biāo)記，前方入路以喙突外1 cm位置較適宜，后方入路以肩峰后外緣較適宜，將皮膚切開，注射適量的生理鹽水，達(dá)到充盈關(guān)節(jié)腔的目的，將關(guān)節(jié)鏡置入其中，操作器械經(jīng)前方入路置入，對盂肱關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定、肩袖損傷情況認(rèn)真探查，探查肩峰下間隙，若發(fā)生肩峰撞擊情況，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡清理滑囊處理[3]。實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的病情，經(jīng)上臂行前外側(cè)小切口，肩峰前外緣行3 cm縱形切口，將皮膚及皮下組織切開，確保三角肌能充分暴露，對三角肌鈍性分離，確保肩峰下間隙能充分顯露，借助骨銼磨銼肱骨大結(jié)節(jié)部分的骨質(zhì)至滲血，確保岡上肌腱撕裂處能充分暴露，小撕裂、中等撕裂者利用單枚帶線錨釘修復(fù)，對撕裂口直接編織縫合，在肱骨大結(jié)節(jié)處利用錨釘固定；大撕裂及巨大撕裂者對內(nèi)層岡上肌腱組織采用兩枚帶線錨釘固定，完成后將其在肱骨大結(jié)節(jié)處固定[4]。

1.3 觀察指標(biāo)。肩關(guān)節(jié)功能：手術(shù)前后參考肩關(guān)節(jié)功能UCLA評分標(biāo)準(zhǔn)[5]，涉及疼痛、功能、向前側(cè)屈曲活動(dòng)及前屈曲力量等內(nèi)容，總分35分，優(yōu)≥34分，良29～33分，差≤29分，得分越高則肩關(guān)節(jié)功能更具優(yōu)勢。疼痛程度：參考視覺模擬評分法[6]，0～10分代表不同程度疼痛，輕度疼痛≤3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛≥7分，得分越低表示疼痛感越輕。康復(fù)效果：顯效：疼痛、活動(dòng)受限等癥狀消退，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，體征穩(wěn)定；好轉(zhuǎn)：癥狀改善明顯，肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。觀察指標(biāo)：隨訪患者病情1年，測定兩組肩關(guān)節(jié)外展角度、外展阻抗力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。利用SPSS 22.0軟件分析研究研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（肩關(guān)節(jié)功能、疼痛程度及觀察指標(biāo)）（）t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料（康復(fù)效果）[n（%）]，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肩關(guān)節(jié)功能、疼痛程度。術(shù)前比較兩組肩關(guān)節(jié)功能、疼痛程度，，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組肩關(guān)節(jié)功能評分較對照組高，疼痛評分較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1所示。

表1 比較肩關(guān)節(jié)功能、疼痛程度（，分）

表1 比較肩關(guān)節(jié)功能、疼痛程度（，分）

組別 例數(shù) 肩關(guān)節(jié)功能 疼痛程度術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 23 16.95±1.64 33.19±1.82 7.32±2.59 1.25±0.38對照組 23 16.83±1.59 29.21±1.04 7.28±2.41 3.41±0.26 t - 0.251 9.105 0.054 22.498 P - 0.802 ＜0.01 0.957 ＜0.01

2.2 觀察指標(biāo)。術(shù)前比較兩組肩關(guān)節(jié)外展角度、抗阻力，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組肩關(guān)節(jié)外展角度、抗阻力程度較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 比較觀察指標(biāo)（，分）

表2 比較觀察指標(biāo)（，分）

組別 例數(shù) 肩關(guān)節(jié)外展角度（°） 外展抗阻力（N）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 23 64.92±2.51 143.65±5.87 18.27±2.76 40.83±3.05對照組 23 64.85±2.37 100.32±5.45 18.15±2.64 26.58±1.29 t - 0.097 25.943 0.150 20.636 P - 0.923 ＜0.01 0.880 ＜0.01

2.3 康復(fù)效果。46例患者經(jīng)手術(shù)后，觀察組有效率95.65%；對照組有效率73.91%，χ2=4.212，P=0.040，觀察組康復(fù)有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 比較兩組有效率[n（%）]

3 討論

部分研究結(jié)果表明，機(jī)體水平排列的膠原纖維共同組成岡上肌腱內(nèi)側(cè)，若膠原纖維逐漸向軟骨處移動(dòng)，則其轉(zhuǎn)變成多向編織結(jié)構(gòu)，交織纖維軟骨在肱骨大結(jié)節(jié)部位附著，同時(shí)根據(jù)上臂活動(dòng)度的情況，岡上肌腱發(fā)生明顯變化，內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變進(jìn)而引起肩關(guān)節(jié)外展角度發(fā)生不同程度的活動(dòng)，若岡上肌腱發(fā)生撕裂現(xiàn)象，則導(dǎo)致患者表現(xiàn)為活動(dòng)受限、劇烈疼痛等癥狀，病因是外界暴力、既往外傷史等，未接受及時(shí)治療對肩關(guān)節(jié)活動(dòng)造成不利影響，導(dǎo)致其日常生活欠佳。

有研究報(bào)道，前外側(cè)小切口+肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療該病癥患者能提高整體療效，充分發(fā)揮關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓的優(yōu)勢，經(jīng)小切口能修復(fù)損傷的肌腱，避免對三角肌造成嚴(yán)重?fù)p傷，該術(shù)式對關(guān)節(jié)周圍滑膜產(chǎn)生的損傷較小，減少出血量利于提高手術(shù)效果，緩解術(shù)中疼痛感，利于后期康復(fù)鍛煉流程能順利進(jìn)行，同時(shí)借助關(guān)節(jié)鏡能提供清晰的手術(shù)視野，便于改善患者預(yù)后。其次，單純關(guān)節(jié)鏡治療對術(shù)者手術(shù)操作提出較高的要求，技術(shù)不熟練者極易引起手術(shù)時(shí)間延長，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究術(shù)前兩組的肩關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、肩關(guān)節(jié)外展角度及抗阻力，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組肩關(guān)節(jié)功能評分較對照組高；疼痛評分較對照組低；肩關(guān)節(jié)外展角度、抗阻力程度較對照組高；康復(fù)有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明本研究與黃晉等[7]文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果接近，因此早期行對癥治療能加速疾病康復(fù)進(jìn)程，便于獲得良好的療效。

綜上所述，前外側(cè)小切口+肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療岡上肌腱撕裂患者能改善肩關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛且提高康復(fù)效果。