曹菁, 高志娟, 李敏

(江蘇省如皋市第四人民醫(yī)院麻醉科, 江蘇 如皋 226500)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有微創(chuàng)、 術(shù)中出血少以及術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn), 在臨床得到了廣泛應(yīng)用, 但術(shù)后不可避免的會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀[1-2]。 術(shù)后疼痛不僅會(huì)提高患者的不適感, 同時(shí)還會(huì)引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng), 使得系統(tǒng)功能失調(diào), 對(duì)術(shù)后身體恢復(fù)產(chǎn)生影響[3-4]。 為此, 術(shù)后采取科學(xué)合理的鎮(zhèn)痛措施十分必要, 良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能將患者的疼痛感明顯減輕, 同時(shí)還能避免術(shù)后出現(xiàn)免疫抑制情況, 使得并發(fā)癥發(fā)生率降低[5-6]。 研究顯示, 通過腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)可對(duì)麻醉深度進(jìn)行監(jiān)測(cè), 且不同麻醉深度帶來(lái)的術(shù)后疼痛感也存在一定差異[7-8]。 多數(shù)臨床研究顯示, 通過BIS可對(duì)術(shù)中麻醉深度進(jìn)行有效調(diào)節(jié), 將麻醉藥物應(yīng)用量減少, 防止出現(xiàn)麻醉過淺或過深情況, 防止術(shù)中知曉, 并對(duì)患者蘇醒進(jìn)行有效促進(jìn)[9-10]。 因此, 本研究主要針對(duì)術(shù)中不同麻醉深度對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的影響進(jìn)行研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)江蘇省如皋市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 選取2019-02/2021-03期間在我院行腹腔鏡膽囊術(shù)的182例患者為研究對(duì)象, 按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為甲組(n=91)和乙組(n=91), 甲組男42例, 女49例, 年齡28～86歲, 平均年齡(62.18±8.56)歲, 手術(shù)時(shí)間35～89 min, 平均時(shí)間(50.18±2.59)min。 乙組男39例, 女52例, 年齡 29～85歲, 平均年齡(62.15±8.53)歲, 手術(shù)時(shí)間36～92 min, 平均時(shí)間(50.36±2.43)min。 納入標(biāo)準(zhǔn): (1)不存在麻醉禁忌證; (2)ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí); (3)患者及其家屬知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn): (1)中途退出; (2)手術(shù)時(shí)間在3 h以上; (3)慢性疼痛; (4)酗酒或吸毒成癮; (5)存在控制不佳的全身性疾病; (6)存在認(rèn)知或精神障礙; (7)藥敏體質(zhì); (8)存在凝血功能障礙; (9)合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均禁飲2 h, 禁食8 h, 入室之后將輸液通道快速開放, 對(duì)呼氣末二氧化碳分壓 (PETCO2)、 脈搏血氧飽和度(SpO2)、 心率(HR)、 心電圖(ECG)、 無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)以及體溫等進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè), 麻醉誘導(dǎo)時(shí)采用 0.15 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨(批準(zhǔn)文號(hào): 國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869, 規(guī)格: 10 mg生產(chǎn)廠家: 江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司)、 2 mg/kg丙泊酚(批準(zhǔn)文號(hào): 國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282, 規(guī)格: 2 mL: 0.2 g生產(chǎn)廠家: 西安力邦制藥有限公司)、 1 μg/kg舒芬太尼(批準(zhǔn)文號(hào): 國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171, 規(guī)格: 1 mL: 50 μg*10支 生產(chǎn)廠家: 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任), 維持PETCO2在35～45 mmHg之間, 麻醉維持時(shí)采用0.2～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼(批準(zhǔn)文號(hào): 國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197, 規(guī)格: 1 mg: 5瓶/盒生產(chǎn)廠家: 宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、 2～3 mg/(kg·h)丙泊酚(批準(zhǔn)文號(hào): 國(guó)藥準(zhǔn)字H 19990282, 規(guī)格: 2 mL: 0.2 g生產(chǎn)廠家: 西安力邦制藥有限公司), 間斷性給予患者順式阿曲庫(kù)銨。

兩組患者術(shù)中BIS通過瑞芬太尼與丙泊酚輸注速度來(lái)進(jìn)行控制, 甲組BIS控制在45-55之間, 乙組控制在35-44之間, 當(dāng)收縮壓(SBP)>140 mmHg時(shí), 給予患者靜脈泵注5～15 μg/min硝酸甘油(批準(zhǔn)文號(hào): 國(guó)藥準(zhǔn)字H11020289 規(guī)格: 1 mL; 5mg*10支/盒 生產(chǎn)廠家; 北京益民藥業(yè)有限公司), 當(dāng)HR超過85次/min時(shí), 靜脈給予患者5 mg艾司洛爾(批準(zhǔn)文號(hào): 國(guó)藥準(zhǔn)字H19991058, 規(guī)格: 2 mL: 0.2 g 生產(chǎn)廠家: 齊魯制藥有限公司), 麻醉在縫皮時(shí)終止; 術(shù)后對(duì)患者行鎮(zhèn)痛治療, 采用配方托烷司瓊(批準(zhǔn)文號(hào): 國(guó)藥準(zhǔn)字H20060460, 規(guī)格: 5 mL/瓶, 生產(chǎn)廠家: 瑞陽(yáng)制藥有限公司)50 μg/mL+芬太尼5 μg/mL, 輸注速度控制為2 mL/h, 每次追加1 mL, 鎖定時(shí)間控制為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)疼痛: 分別在術(shù)后0、 8、 16以及24 h采用VAS評(píng)分對(duì)2組患者靜息狀態(tài)下與咳嗽狀態(tài)下的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià), 總評(píng)分在0～10分之間, 0分為無(wú)痛, 10分為疼痛劇烈, 當(dāng)VAS評(píng)分>3分時(shí), 靜脈給予患者5 mg地佐辛; (2)鎮(zhèn)痛滿意度: 采用0～10分代表2組患者的鎮(zhèn)痛滿意度, 得分越高, 表示鎮(zhèn)痛滿意度越高; (3)圍術(shù)期麻醉藥物用量: 對(duì)比2組圍術(shù)期瑞芬太尼、 丙泊酚、 地佐辛用藥量以及追加芬太尼量; (4)對(duì)比2組惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別構(gòu)成、 年齡、 體質(zhì)量、 手術(shù)時(shí)間比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較

與甲組比較, 乙組術(shù)后0、 8、 16、 24 h時(shí)靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分、 咳嗽時(shí)VAS評(píng)分均更低(P<0.05, 表2)。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較 (n=91, 分,

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較

與甲組比較, 乙組患者鎮(zhèn)痛滿意度更高(P<0.05, 表3)。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分比較 (n=91, 分,

2.4 兩組患者圍術(shù)期麻醉藥物用量比較

兩組術(shù)中舒芬太尼、 丙泊酚用藥量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 與甲組比較, 乙組追加芬太尼量、 地佐辛用藥量更少(P<0.05, 表4)。

表4 兩組患者圍術(shù)期麻醉藥物用量比較

2.5 兩組患者惡心嘔吐發(fā)生率比較

乙組惡心嘔吐發(fā)生率為4.40%, 低于甲組的19.78%(P<0.05, 表5)。

表5 兩組患者惡心嘔吐發(fā)生率比較 [n=91, n(%)]

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛主要包括右肩痛、 腹壁切口痛以及內(nèi)臟痛, 引發(fā)疼痛的原因多種多樣, 常見的包括腹壁切口損傷、 化學(xué)刺激以及建立氣腹等[11-12]。 術(shù)后疼痛的出現(xiàn)不僅會(huì)對(duì)患者生理與心理產(chǎn)生影響, 同時(shí)還可能將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提高, 對(duì)術(shù)后身體恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[13]。 本研究中, 與甲組比較, 乙組術(shù)后0、 8、 16、 24 h時(shí)靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分、 咳嗽時(shí)VAS評(píng)分均更低; 與甲組比較, 乙組患者鎮(zhèn)痛滿意度更高; 乙組惡心嘔吐發(fā)生率為4.40%, 低于甲組的19.78%(P<0.05), 提示相較于高BIS, 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用低BIS的術(shù)后疼痛度更輕, 患者鎮(zhèn)痛滿意度更高, 惡心嘔吐發(fā)生率更低。 BIS是將腦電圖的功率、 頻率經(jīng)雙頻分析擬合成的數(shù)字信號(hào), 經(jīng)綜合腦電圖中諧波、 位相功率以及頻率等特性, 對(duì)大腦皮層興奮或者抑制狀態(tài)進(jìn)行反映, 是現(xiàn)階段用來(lái)對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估的精準(zhǔn)客觀指標(biāo)之一。 BIS數(shù)值大小和鎮(zhèn)靜深度之間存在相關(guān)性, 即數(shù)值越大, 提示患者清醒程度越高, 成人BIS值86-100、 66-85、 40-65分別表示清醒狀態(tài)、 淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)、 可滿足術(shù)中麻醉狀態(tài)。 近年來(lái)有研究顯示, 術(shù)中維持足夠的麻醉深度利于減輕術(shù)后疼痛度, 但其具體機(jī)制尚未完全明確, 推測(cè)可能是因?yàn)檩^深麻醉能將有害刺激部分中止, 進(jìn)而對(duì)鎮(zhèn)痛需求與術(shù)后疼痛強(qiáng)度產(chǎn)生影響。 麻醉深度控制主要依靠于麻醉藥物與應(yīng)用劑量, 其中舒芬太尼與丙泊酚等麻醉藥物的鎮(zhèn)痛效果良好, 能促使術(shù)后疼痛得到有效緩解, 本研究中2組術(shù)中舒芬太尼、 丙泊酚用藥量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 故可明確是因?yàn)槁樽砩疃仍黾訙p輕了術(shù)后疼痛度。 值得關(guān)注的是, 麻醉深度似乎和遠(yuǎn)期臨床預(yù)后存在一定相關(guān)性。 近年來(lái)有綜述對(duì)麻醉深度和臨床預(yù)后之間的相關(guān)性進(jìn)行了總結(jié)歸納, 發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)麻醉深度對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響尚存在諸多爭(zhēng)議, 值得進(jìn)一步研究探討。

綜上所述, 相較于高BIS, 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用低BIS的術(shù)后疼痛度更輕, 圍術(shù)期麻醉藥物應(yīng)用量更少, 患者鎮(zhèn)痛滿意度更高, 惡心嘔吐發(fā)生率更低。