張雄飛, 彭玉葉, 張鵬飛

(1湖南省常德市第一人民醫(yī)院麻醉科, 湖南 常德 415000; 2湖南省郴州市第四人民醫(yī)院骨科, 湖南 郴州 423000)

1 患者資料

患者, 女, 54歲, 身高158 cm, 體質(zhì)量52 kg, 因體檢發(fā)現(xiàn)右肺葉結(jié)節(jié)2 d入院, 診斷為右肺上葉結(jié)節(jié)。 既往有宮頸癌史, 有全麻下子宮全切手術(shù)史, 有20年哮喘史, 近1年沒有發(fā)作, 平時無藥物維持治療。 有β-內(nèi)酰胺類抗生素藥物過敏史, 過敏反應(yīng)嚴(yán)重程度未知, 無食物過敏史。 查體: 體溫36.2 ℃, 心率(HR)78次/min, 呼吸頻率(RR)18次/min, 血壓(BP) 146/79 mmHg, 胸廓對稱無畸形, 雙側(cè)肺呼吸音清晰, 未聞及濕啰音及哮鳴音。 心律整齊, 心音正常, 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹部平軟, 無壓痛及反跳痛。 脊柱四肢活動自如。 入院檢查: 血常規(guī), 凝血功能, 肝腎功能均正常。 心電圖顯示正常。 頸部動脈血管超聲: 左側(cè)頸動脈斑塊形成, 右側(cè)鎖骨下動脈起始段斑塊形成。 心臟檢查彩超: 左心室順應(yīng)性下降, 三尖瓣返流 (輕)。 肝膽、 脾、 胰、 腎彩超: 肝囊腫; 雙腎小結(jié)石。 雙側(cè)下肢靜脈血管彩超: 雙下肢深靜脈未見明顯異聲像。

顱腦MR平掃及彌散未見明顯異常。 擬在全身麻醉左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管置入行右肺葉切除術(shù)。

患者入手術(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈通路, 連接心電監(jiān)護(hù), 監(jiān)測BP 132/75 mmHg, HR 78 次/min, RR 20次/min。 在未吸氧狀態(tài)下脈搏血氧飽和度(SpO2) 98%。 經(jīng)面罩純氧預(yù)吸氧5 min達(dá)100%后, 經(jīng)靜脈推注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg, 地塞米松0.2 mg/kg以及舒芬太尼0.3 μg/kg, 丙泊酚 1 mg/kg、 順式阿曲庫銨0.3 mg/kg, 依托咪酯0.2 mg/kg, 實(shí)施快速麻醉誘導(dǎo), 面罩通氣順暢, 胸廓起伏良好。 靜脈推注舒芬太尼 5 min 后, 選用35號左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管實(shí)施氣管插管, 插管過程順利, 經(jīng)纖維支氣管鏡檢查左、 右肺均對位準(zhǔn)確, 無明顯分泌物, 分別左右單肺通氣(OLV)良好, 潮氣量(VT)7 mL/kg時氣道峰壓(Ppeak)約18 cmH2O。 固定導(dǎo)管, 隨后改左側(cè)臥折刀位, 繼續(xù)VT7 mL/kg右肺通氣時右側(cè)胸廓起伏良好, Ppeak約17 cmH2O, 但左側(cè)肺通氣時Ppeak達(dá)到 50～60 cmH2O, 改手控仍然無法將氣體擠入, “鐵肺”感覺, 聽診左肺無呼吸音, 因懷疑發(fā)生左側(cè)支氣管異物堵塞, 故迅速纖維支氣管鏡檢查, 發(fā)現(xiàn)左肺部主支氣管及左上及左下支氣管均通暢, 有少量分泌物, 右肺通暢。 此時高度懷疑患者左側(cè)肺部發(fā)生了重度支氣管痙攣, 即“寂靜肺”。 立即靜脈推注丙泊酚100 mg, 5%七氟醚吸入, 加深麻醉。 單純右肺通氣, 從左側(cè)氣管導(dǎo)管噴射入沙丁胺醇?xì)忪F劑3撳, 滴入2 μg/mL腎上腺素2 mL后, 左肺加壓給氧 5次, 聽診左肺依然無呼吸音, 去除左側(cè)臥折刀位改成平臥位, 再次向左側(cè)氣管導(dǎo)管噴射入沙丁胺醇?xì)忪F劑3 撳和滴入2 μg/mL腎上腺素2 mL, 加壓給氧后, 逐漸出現(xiàn)不規(guī)則 ETCO2波形, 聽診雙肺出現(xiàn)少量哮鳴音。 間斷向氣管導(dǎo)管內(nèi)噴射沙丁胺醇?xì)忪F劑, 每次2撳, 共3次; 靜注葡萄糖酸鈣2 g。 逐漸出現(xiàn)較為規(guī)則的 ETCO2波形, 此時聽診雙肺布滿哮鳴音。 約10 min后哮喘音幾乎消失, 整個過程BP維持在102/65 mmHg左右, SpO2100%。 再改左側(cè)臥位, 順利行右肺葉切除術(shù), 手術(shù)時間約2.5 h, 隨后整個手術(shù)過程左右肺OLV均良好, 循環(huán)穩(wěn)定。 術(shù)后帶管手控呼吸送入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU), 1 h后順利拔管蘇醒。 雙肺聽診呼吸音清晰, 無濕啰音及哮鳴音。 次日隨訪, 患者無咳嗽咳痰及胸悶、 氣喘。 肺部呼吸音清晰, 無哮鳴音。 胸部X線檢查無異常。

2 討論

支氣管哮喘是一種以嗜酸性細(xì)胞、 肥大細(xì)胞反應(yīng)為主氣道慢性炎癥, 其氣道對刺激物有高反應(yīng)性表現(xiàn)。 而“寂靜肺”是支氣管哮喘的一種危重征象, 當(dāng)支氣管強(qiáng)烈痙攣或者廣泛黏液堵塞氣管, 不僅哮鳴音消失, 整個肺部好像沒有聲音一樣, 故稱為“寂靜肺”[1]。

支氣管哮喘圍術(shù)期預(yù)防尤其重要[2], 應(yīng)詳細(xì)了解既往發(fā)作及治療情況、 誘發(fā)因素等。 若有過敏性鼻炎、 蕁麻疹、 近1個月有哮喘發(fā)作, 圍術(shù)期氣道痙攣發(fā)生率增高。 Rochwerg等[3]研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)的中、 重度哮喘未經(jīng)規(guī)范治療, 近期頻繁發(fā)作, 長期吸煙伴上呼吸道感染患者, 術(shù)中“寂靜肺”發(fā)生率顯著升高。 合并阻塞性肺疾病, 術(shù)前應(yīng)進(jìn)行肺功能監(jiān)測和氣道反應(yīng)性測定, 評估患者耐受手術(shù)程度。 對于重度支氣管痙攣、 “寂靜肺”高?；颊? 患者術(shù)前評估及藥物充分準(zhǔn)備極其重要。 急性呼吸道感染患者擇期手術(shù)最佳時期控制感染后4周手術(shù); 吸煙患者建議術(shù)前至少戒煙8周[4]; 術(shù)前可用抗氣道炎癥藥物和支氣管舒張藥物維持哮喘穩(wěn)定狀態(tài); 術(shù)前6個月全身用過激素, 圍術(shù)期繼續(xù)使用激素; 使用合適術(shù)前用藥緩解焦慮, 避免焦慮誘發(fā)哮喘[5]; 氣管插管前30 min給予短效β2受體激動劑, 可有效降低氣道反應(yīng)性, 預(yù)防氣道痙攣發(fā)作。

麻醉過程中出現(xiàn)Ppeak迅速升高, ETCO2波形變化, 肺部聽診哮鳴音, 甚至無呼吸音, 手控呼吸呈“鐵肺”感覺, 需考慮嚴(yán)重支氣管痙攣甚至“寂靜肺”發(fā)生。 應(yīng)快速確認(rèn)氣道位置, 排除氣道問題(打折、 阻塞等), 肺水腫、 氣胸、 肺栓塞等。 確定嚴(yán)重支氣管痙攣后, 應(yīng)積極進(jìn)行以下處理: (1)高流量純氧手控通氣; (2)加深麻醉: 8%七氟醚吸入, 吸入麻醉藥具有良好的支氣管擴(kuò)張作用, 七氟醚是臨床首選吸入麻醉藥[6]。 丙泊酚靜脈推注; (3)腎上腺素, 強(qiáng)烈擴(kuò)張支氣管, 同時收縮支氣管內(nèi)膜黏膜, 減輕水腫, 首選靜脈使用, 也可氣管內(nèi)及皮下給藥, 一般 0.01 mg/kg, 最大總劑量不超過0.5 mg, 如效果不明顯, 隔3～5 min可重復(fù)使用。 但要注意血壓升高和心動過速發(fā)生; (4)沙丁胺醇等β2受體激動劑氣管內(nèi)噴入, 擴(kuò)張支氣管; (5)糖皮質(zhì)激素具有抗炎和減輕氣道水腫作用, 如氫化可的松100 mg或者甲強(qiáng)龍 80 mg靜脈滴注; (6)難治性支氣管痙攣可靜脈滴注硫酸鎂2 g, 注意滴注時間不少于20 min。

本例患者開始置入雙腔氣管導(dǎo)管時并未發(fā)生支氣管痙攣, 而改左側(cè)折刀臥位以后即刻發(fā)生非常嚴(yán)重的一側(cè)(左)支氣管痙攣——“寂靜肺”, 其原因可能是由于左側(cè)支氣管較細(xì)長且走行更傾斜, 左側(cè)臥位時, 氣管導(dǎo)管尖端與左側(cè)支氣管貼合更緊密, 對其氣管壁產(chǎn)生突發(fā)的強(qiáng)烈刺激, 使膽堿能神經(jīng)過度興奮, 誘發(fā)反射性的左側(cè)支氣管嚴(yán)重痙攣。 而對側(cè)肺部支氣管沒有受到刺激, 故暫時通氣良好。 改平臥體位后解除左側(cè)支氣管的物理刺激, 同時應(yīng)用支氣管舒張藥物, 故左肺逐漸恢復(fù)通氣。 而最初強(qiáng)烈痙攣的左肺支氣管導(dǎo)致局部嚴(yán)重缺血缺氧, 誘發(fā)炎癥反應(yīng)及激活肥大細(xì)胞釋放, 炎性介質(zhì)和組胺活性物質(zhì)大量釋放進(jìn)入肺循環(huán), 從而進(jìn)一步誘發(fā)右側(cè)肺部支氣管痙攣。 該病例特殊性在于OLV側(cè)嚴(yán)重痙攣, 而對側(cè)早期基本正常, 巨大的反差容易造成診斷困惑, 所以鑒別診斷顯得尤為重要。 既往有大量研究顯示, 因?yàn)闅夤軐?dǎo)管刺激隆突誘發(fā)嚴(yán)重的支氣管哮喘, 但是僅僅單肺發(fā)生嚴(yán)重的支氣管痙攣——“寂靜肺”, 國內(nèi)外暫無相關(guān)文獻(xiàn)報道。 OLV困難最常見于氣道異物或者分泌物堵塞, 本例患者在突發(fā)左肺通氣困難之初即被用纖維支氣管鏡檢查排除左肺部氣道堵塞。 張力性氣胸嚴(yán)重壓迫肺部也是OLV困難的重要因素之一, 低血壓和心動過速是其早期表現(xiàn), 胸部X線可以確診, 患者還可見胸部明顯飽滿, 叩診過清音。 本例患者側(cè)臥位胸廓外形觀察及叩診均不易實(shí)施, 胸部X線檢查受時間限制也不可能立即進(jìn)行, 但是本患者正常的心率和血壓基本可以排除非常嚴(yán)重的張力性氣胸。 雖然既往有藥物過敏史, 但藥物過敏導(dǎo)致支氣管痙攣為雙側(cè), 而與本例的單側(cè)不符, 也可排除。

本病例搶救成功之處: (1)及時準(zhǔn)確判斷出左側(cè)氣管導(dǎo)管刺激導(dǎo)致左肺支氣管痙攣, 及時利用纖維支氣管鏡檢查排除氣道堵塞, 迅速排除全身過敏反應(yīng)誘發(fā)的支氣管痙攣及張力性氣胸等; (2)處理及時, 在吸入支氣管擴(kuò)張劑和滴入腎上腺素效果不佳時, 快速調(diào)整體位, 解除氣管導(dǎo)管尖端對左側(cè)支氣管壁的刺激, 加壓給氧, 使藥物快速到達(dá)作用部位, 支氣管痙攣迅速緩解, 直至消失。 教訓(xùn): 高度重視哮喘及其他氣道高反應(yīng)患者的術(shù)前評估, 雖然近期沒有發(fā)作, 物理或者化學(xué)刺激依然可誘發(fā)發(fā)作, 術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用激素藥物, 雖然本例麻醉誘導(dǎo)使用地塞米松, 但是作用緩慢, 插管時未發(fā)揮作用, 改用氫化可的松為佳。 為預(yù)防圍術(shù)期“寂靜肺”可給予抗氣道變應(yīng)性炎癥藥物(糖皮質(zhì)激素、 白三烯受體拮抗藥、 色甘酸鈉等)和支氣管擴(kuò)張藥物使哮喘處于穩(wěn)定狀態(tài)。 其次, 插管之前吸入支氣管擴(kuò)張劑, 保持較深麻醉時插管及改變體位。 本例患者使用異丙托溴銨噴入及腎上腺素滴入雖然改善了支氣管痙攣, 但是“寂靜肺”時劇烈痙攣的支氣管完全無法通氣, 氣管內(nèi)藥物到達(dá)作用部位必會延遲, 故腎上腺素首選靜脈使用, 效果更快更確切。 腎上腺素因具有激動β2受體, 強(qiáng)烈快速擴(kuò)張支氣管作用, 并且其激動α受體作用可以減輕黏膜水腫, 是緩解“寂靜肺”的首選藥物, 通常首次 10～30 μg 靜脈滴注, 并根據(jù)患者“寂靜肺”緩解的具體情況逐漸增加劑量, 但由于腎上腺素的α受體作用, 需要密切監(jiān)測, 防止心動過速以及高血壓的發(fā)生[7]。 此外, 插管前靜脈注射利多卡因也能有效降低氣道反應(yīng)性[8]。 胸科手術(shù)改側(cè)臥折刀位時, 不僅導(dǎo)管容易移位造成漏氣, 也應(yīng)該重視移位的導(dǎo)管尖端對氣管二次強(qiáng)烈刺激, 因此, 改變體位時應(yīng)該保持一定麻醉深度, 警惕支氣管痙攣。