余婉秋, 董良, 朱昭瓊

(1遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科, 貴州 遵義 563000; 2遵義醫(yī)科大學(xué)研究生院, 貴州 遵義 563000)

近年來, 消化道癌癥的發(fā)生率和致死率逐年升高[1], 消化道內(nèi)鏡下組織病理活檢是早期篩查胃癌及結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。 傳統(tǒng)非無痛消化內(nèi)鏡檢查治療時(shí), 患者常因惡心、 嘔吐等反應(yīng)不能很好的配合內(nèi)鏡醫(yī)生的操作, 導(dǎo)致患者診療時(shí)間延長(zhǎng)、 檢查準(zhǔn)確度降低, 且重復(fù)檢查意愿較低。 隨著麻醉藥物應(yīng)用于消化道內(nèi)鏡檢查中, 患者在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下可以高度配合內(nèi)鏡醫(yī)生的操作, 提高疾病診斷準(zhǔn)確率, 同時(shí)提高患者的舒適度、 減少術(shù)后不良反應(yīng), 具有更高的患者滿意度及重復(fù)檢查意愿。 目前各國(guó)根據(jù)具體情況和政策, 用于胃腸鏡檢查的鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛性麻醉藥物和麻醉管理方式也各有不同。

1 麻醉藥物使用現(xiàn)狀

1.1 丙泊酚

丙泊酚是目前應(yīng)用最廣泛的超短效鎮(zhèn)靜藥, 能快速穿過血腦屏障, 起效、 蘇醒迅速, 獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)使得其成為當(dāng)下多數(shù)消化內(nèi)鏡的首選鎮(zhèn)靜藥物[3]。 但其對(duì)心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)均有較明顯的抑制作用[4], 且影響程度與用藥劑量呈正相關(guān), 劑量越大血壓下降和呼吸抑制程度越大, 在既往有高血壓病史的患者中降壓作用更為明顯, 目前暫無針對(duì)性的拮抗劑[5]。 其藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)還隨著患者的體質(zhì)量、 性別及年齡等因素變化, 所以臨床建議老年患者或并發(fā)癥較多的高危人群視情況減少使用劑量。 丙泊酚注射時(shí)患者注射痛發(fā)生率較高, 甚至有發(fā)生急性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn), 目前發(fā)生機(jī)制尚未明確; 其單獨(dú)使用鎮(zhèn)痛不足會(huì)引起患者煩躁及體動(dòng), 影響內(nèi)鏡醫(yī)生操作, 對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)生熟練程度要求較高。 且治療窗口狹窄, 可能需要反復(fù)追加藥物, 藥物劑量過大時(shí)可出現(xiàn)心率減慢, 血壓下降等循環(huán)控制不佳的情況。

近年已有研究[5]開發(fā)出新型的丙泊酚衍生物—環(huán)泊酚, 與丙泊酚同屬于短效GABAA受體調(diào)節(jié)劑, 作用機(jī)制相似, Ⅱ、 Ⅲ期藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示比傳統(tǒng)丙泊酚更適用于短小診療操作的鎮(zhèn)靜。 其起效迅速, 同一鎮(zhèn)靜深度下僅需丙泊酚劑量的1/4, 注射痛發(fā)生率僅為傳統(tǒng)丙泊酚的1/10, 呼吸及循環(huán)系統(tǒng)抑制發(fā)生率低, 恢復(fù)更快、 患者滿意度更高[6], 上市后應(yīng)用前景廣泛。

1.2 阿片類藥物

阿片類藥物指自然生成的、 半合成的通過與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生效應(yīng)的一類藥物, 是目前最有效的鎮(zhèn)痛藥物, 有4種類型的受體在包括μ受體(MOR)、 κ受體(KOR)、 δ受體(DOR)、 FQ受體(ORL1)存在于人體脊髓、 外周神經(jīng)、 胃腸細(xì)胞上, 不同的受體產(chǎn)生不同的效應(yīng), 不同的阿片類藥物的效果取決于其作用的受體, 除了鎮(zhèn)痛作用外, 也有不同的不良反應(yīng)。 臨床上代表藥物有芬太尼類(芬太尼、 舒芬太尼、 瑞芬太尼)、 羥考酮、 納布啡等, 用于無痛胃腸鏡可提高麻醉的鎮(zhèn)痛效果, 聯(lián)合丙泊酚使用時(shí)可以顯著緩解丙泊酚注射引起的注射痛。

1.2.1 芬太尼家族藥物

1.2.1.1 芬太尼 屬于短效阿片類鎮(zhèn)痛藥, 鎮(zhèn)痛效果強(qiáng), 使用安全范圍劑量對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)無影響, 使用后血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定, 靜脈注射后約1 min起效, 可維持30～60 min, 起效時(shí)間短、 代謝速度較快[7], 廣泛用于無痛消化內(nèi)鏡檢查。

1.2.1.2 阿芬太尼 屬于超短效阿片類藥物, 單次靜脈注射后30 s起效, 1.4 min達(dá)到峰值, 維持時(shí)間約15 min, 治療指數(shù)約為芬太尼的4倍, 鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的15倍[7]。 主要經(jīng)肝臟多種CYP3A酶代謝, 代謝產(chǎn)物均無藥理活性。 阿芬太尼已在英國(guó)上市多年, 說明書顯示其可用于小兒鎮(zhèn)痛、 與鎮(zhèn)靜藥聯(lián)合用于門診麻醉及機(jī)械通氣全麻誘導(dǎo)。 大量臨床研究結(jié)果顯示其用于全麻誘導(dǎo)時(shí), 不易誘發(fā)嗆咳, 呼吸循環(huán)抑制及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低, 可提高圍術(shù)期安全性[8]。 其起效快、 代謝快、 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)的藥理特點(diǎn)尤其適用門診消化道內(nèi)鏡等短小手術(shù)。 但國(guó)外使用經(jīng)驗(yàn)未必適用于所有人種, 阿芬太尼的應(yīng)用前景還需大量臨床研究, 探索最佳劑量及使用方法。

1.2.1.3 舒芬太尼 舒芬太尼也是臨床常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥, 是目前鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)的一種高選擇性μ阿片受體激動(dòng)劑, 清除半衰期短(2 min)脂溶性高, 不會(huì)明顯蓄積在體內(nèi)。 給藥后起效迅速、 維持時(shí)間長(zhǎng), 其引起的呼吸抑制主要通過激動(dòng)腦干呼吸中樞μ2受體, 產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制, 鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍。 舒芬太尼復(fù)合丙泊酚誘導(dǎo)能達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛效果, 與芬太尼相比較, 舒芬太尼擁有更好的鎮(zhèn)痛效果, 血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定, 安全性更高[9]。

1.2.1.4 瑞芬太尼 是一種新型的超短效μ-阿片受體激動(dòng)劑, 藥理學(xué)特性具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì), 注射后可迅速被非特異性酯酶水解, 不經(jīng)肝、 腎代謝, 起效迅速, 清除快, 長(zhǎng)時(shí)間輸注無蓄積效應(yīng)[10], 廣泛應(yīng)用于全身麻醉及無痛消化內(nèi)鏡, 具有很高的安全性, 停藥后鎮(zhèn)痛作用很快消失, 與芬太尼相比, 瑞芬太尼的麻醉起效更快, 術(shù)后蘇醒時(shí)間更短[11]。 但其有明顯的心血管及呼吸抑制, 雖可通過減慢注射速度而減少循環(huán)、 呼吸系統(tǒng)抑制的發(fā)生, 但門診無痛胃腸鏡等手術(shù)室外麻醉由于患者多為非住院, 診療前無完整的檢查結(jié)果, 加上手術(shù)室外設(shè)施條件、 人員配置等原因存在更高的麻醉風(fēng)險(xiǎn), 臨床上較少將其用于無痛胃腸鏡等短小檢查。

1.2.2 羥考酮 羥考酮是強(qiáng)效半合成阿片類藥物, 激動(dòng)μ受體和κ受體, 具有鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)咳等作用, 對(duì)內(nèi)臟性疼痛鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于其他阿片類藥物, 起效快, 不良反應(yīng)少, 呼吸抑制及成癮性均較其他阿片類藥物少[12]。 研究表明[13]羥考酮用于無痛消化內(nèi)鏡檢查中, 可取得與其他阿片類藥物同樣的效果, 且呼吸抑制、 術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低, 患者滿意度較高。

1.2.3 納布啡 納布啡是新型阿片受體激動(dòng)拮抗藥, 適用于各種疼痛治療, 主要對(duì)κ受體起完全激動(dòng)作用, 鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng), 納布啡還對(duì)μ受體具有部分拮抗作用, 從而降低其呼吸抑制和藥物依賴的發(fā)生率, 甚至可拮抗μ受體相關(guān)的副作用, 與其他阿片類藥物用于無痛消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng), 且對(duì)呼吸、 循環(huán)系統(tǒng)的影響較小、 蘇醒時(shí)間更短[14], 更適合門診無痛消化內(nèi)鏡等短時(shí)間手術(shù)。

1.3 右美托咪定

右美托咪定是一種鎮(zhèn)靜催眠藥物, 一種選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑, 具有獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué), 其作用類似于可樂定, 具有鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜、 抗焦慮等作用[15]。 在全身麻醉誘導(dǎo)時(shí), 可抑制氣管插管反應(yīng), 且具有優(yōu)異的血流動(dòng)力學(xué)特征, 因目前還未明確其最佳負(fù)荷量, 在無痛消化內(nèi)鏡等短小手術(shù)中應(yīng)用較少。 有研究報(bào)道[10]大多數(shù)消化內(nèi)鏡檢查時(shí)間較短不超過10 min, 而右美托咪定誘導(dǎo)及恢復(fù)時(shí)間均較長(zhǎng), 即使聯(lián)合其他麻醉藥物使用, 也很難將其用于消化內(nèi)鏡檢查或治療[16]。

1.4 苯二氮類

1.5 氧化亞氮

除靜脈注射藥物外, 氧化亞氮(N2O)也可用于消化道內(nèi)鏡的麻醉。 N2O是一種較安全有效的吸入性鎮(zhèn)痛藥物, 無色、 味甜、 無刺激性氣味、 化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定, 通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)膠質(zhì)的釋放和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo), 從而產(chǎn)生藥理作用, 對(duì)呼吸和肝、 腎功能無明顯影響。 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果好、 不良反應(yīng)較少, 起效快(30～50 s), 停止吸入后經(jīng)肺泡排除, 代謝迅速[21]。 研究表明[22], 無痛胃鏡中使用N2O與靜脈麻醉的對(duì)照研究中, 吸入N2O組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)、 不良反應(yīng)少、 恢復(fù)時(shí)間短。 近年N2O吸入麻醉在消化道內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用逐漸被關(guān)注, N2O吸入麻醉可明顯緩解患者緊張焦慮的情緒, 患者始終保持清醒狀態(tài), 配合度較高, 蘇醒時(shí)間、 離院時(shí)間均明顯縮短[22]。 但相關(guān)研究[23]指出N2O對(duì)不同個(gè)體的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效力不同, 主要受年齡、 性別的影響, 少數(shù)患者在吸入理想劑量的N2O時(shí)無明顯麻醉效應(yīng)。 徐勝浩等[24]研究發(fā)現(xiàn), N2O用于無痛胃鏡檢查中可能是引起患者出現(xiàn)惡心、 干嘔等咽部刺激反應(yīng)的原因, 且醫(yī)生及患者滿意度均低于丙泊酚鎮(zhèn)靜組, 患者再次檢查意愿降低。 目前國(guó)內(nèi)外未完全明確N2O的作用機(jī)制, 影響N2O的鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)發(fā)生的因素還需更多的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用

臨床上為提高臨床用藥安全性, 同時(shí)發(fā)揮各種藥物的優(yōu)勢(shì), 將各種麻醉藥物聯(lián)合使用, 該方式能夠減少某一種麻醉藥物靜脈單獨(dú)使用劑量, 達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生率及提升鎮(zhèn)靜效果和蘇醒速度的目的。 美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ASGE)發(fā)布的2017版胃腸內(nèi)鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉指南中推薦鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜聯(lián)合用藥, 可使患者達(dá)到輕中度鎮(zhèn)靜并滿足檢查需要[25]。

2.1 丙泊酚聯(lián)合阿片類藥物

丙泊酚起效快、 術(shù)后蘇醒快, 常在短時(shí)間達(dá)到較深的鎮(zhèn)靜程度。 但其作為麻醉藥鎮(zhèn)痛作用不理想, 患者在消化內(nèi)鏡檢查中常因?yàn)殒?zhèn)痛不足引起體動(dòng), 且術(shù)后疼痛也較明顯, 單獨(dú)使用時(shí)靜脈注射藥物劑量較大。 臨床應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜常出現(xiàn)各種心肺并發(fā)癥, 如低血壓、 心律失常、 呼吸抑制、 缺氧, 且隨著用藥劑量增加而增加。 目前臨床上大多將丙泊酚配伍阿片類藥物使用, 增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果, 減少丙泊酚的用量以減少劑量過大引起的不良反應(yīng)。 小劑量芬太尼聯(lián)合丙泊酚在檢查中可緩解患者痛苦同時(shí)降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率, 麻醉效果好且不良反應(yīng)少。

但是聯(lián)合阿片類藥物進(jìn)行麻醉也有一些副作用, 如呼吸抑制、 心率降低, 與單獨(dú)使用丙泊酚麻醉比較, 術(shù)后蘇醒時(shí)間更長(zhǎng)。 劉智文[26]研究表明丙泊酚聯(lián)合鹽酸納布啡用于無痛胃鏡檢查中, 效果優(yōu)于丙泊酚聯(lián)合其他阿片類藥物, 且呼吸抑制等不良反應(yīng)更少, 應(yīng)得到廣泛關(guān)注。 目前我國(guó)多家醫(yī)院正在進(jìn)行阿芬太尼復(fù)合鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用于消化道內(nèi)鏡的劑量探索及不同藥物組合的臨床試驗(yàn), 有望為門診消化道內(nèi)鏡等短小手術(shù)的麻醉提供新選擇, 同時(shí)也應(yīng)當(dāng)關(guān)注未知的不良反應(yīng), 保障患者生命安全。 對(duì)進(jìn)行無痛胃腸鏡檢查的患者, 聯(lián)合阿片類藥物進(jìn)行麻醉, 顯著提升了檢查質(zhì)量及麻醉效果。

2.2 丙泊酚聯(lián)合利多卡因

利多卡因是酰胺類中效局麻藥, 麻醉效能穩(wěn)定、 作用持久、 起效快、 滲透力強(qiáng), 安全性較高。 臨床上常用于局部麻醉、 治療室性心律失常國(guó)內(nèi)外已有研究報(bào)道, 靜脈注射利多卡因后再注射丙泊酚, 可有效緩解丙泊酚引起的注射痛, 合并使用止血帶可延長(zhǎng)利多卡因在外周靜脈的停留時(shí)間, 鎮(zhèn)痛效果更佳, 同時(shí)也能減少丙泊酚的用量。 研究表明[27]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中, 利多卡因還可以減少內(nèi)臟疼痛及腹痛。 在腸鏡檢查中, 利多卡因還增加了人體對(duì)CO2的同期反應(yīng)[23]。 Foster等[28]研究發(fā)現(xiàn)在丙泊酚聯(lián)合氯胺酮的結(jié)腸鏡鎮(zhèn)靜過程中, 加入1.5 mg/kg的利多卡因與同等劑量的生理鹽水比較, 在不影響麻醉效果、 內(nèi)鏡醫(yī)生工作的前提下, 利多卡因可以減少50%的丙泊酚用量, 從而達(dá)到輔助用藥減少并發(fā)癥的目的, 同時(shí)還改善了結(jié)腸鏡檢查后的疼痛及疲勞感。

2.3 丙泊酚聯(lián)合其他藥物

氯胺酮是傳統(tǒng)的靜脈麻醉藥, 通過抑制興奮神經(jīng)達(dá)到麻醉效果, 但在使用中會(huì)出現(xiàn)幻覺、 煩躁等不良反應(yīng), 目前臨床應(yīng)用逐漸減少, 消化內(nèi)鏡檢查中可以將丙泊酚配伍氯胺酮使用, 以提升麻醉效果、 減少不良反應(yīng), 對(duì)患者的血壓和心率影響較小。 依托咪酯是一種短效非巴比妥類靜脈麻醉藥, 是咪唑類衍生物, 臨床常用的為脂肪乳劑, 其起效快, 對(duì)呼吸系統(tǒng)無明顯的抑制作用, 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響較輕[29]。 但其對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能有抑制作用, 注射時(shí)肌陣攣發(fā)生率高。 臨床上將依托咪酯與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于無痛消化內(nèi)鏡檢查麻醉, 有效減少了不良反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率, 縮短了手術(shù)時(shí)間、 麻醉后蘇醒時(shí)間, 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 注射痛及肌陣攣發(fā)生率均降低, 發(fā)揮了各自的優(yōu)勢(shì)。

3 展望與小結(jié)

目前臨床上已較少使用單一藥物完成消化內(nèi)鏡的麻醉, 聯(lián)合用藥可有效發(fā)揮鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛藥物作用優(yōu)勢(shì), 維持術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定, 減少單一靜脈藥物劑量而減少各種不良反應(yīng), 在保證安全、 有效的鎮(zhèn)靜的前提下, 還可改善術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后疼痛、 疲勞感, 獲得較高的患者滿意度[28]。 此外, 一些新型短效麻醉藥物, 如丙泊酚衍生物—環(huán)泊酚臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示與丙泊酚相比, 環(huán)泊酚術(shù)后恢復(fù)更快、 患者滿意度更高、 注射痛發(fā)生率明顯降低[5]; 新型苯二氮類藥物瑞馬唑侖在目前的臨床試驗(yàn)中也表現(xiàn)不良反應(yīng)少, 同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛足夠, 起效迅速、 恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)[30]。 有望用于無痛消化內(nèi)鏡提供一種全新、 安全有效的的麻醉方式, 可能是未來醫(yī)藥領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢(shì), 為麻醉及內(nèi)鏡醫(yī)生、 患者帶來更大的益處。