許倩，藏磊，張巧紅，李晶

疼痛是體溫、脈搏、呼吸、血壓后第5大生命體征，是骨科骨折手術(shù)患者共有的癥狀與痛苦體驗(yàn)[1]。有效的疼痛管理對(duì)于緩解患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)患者術(shù)后早期功能鍛煉、減少術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。既往多采用數(shù)字疼痛評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale,NRS)評(píng)估患者疼痛主觀感受，難以反映患者活動(dòng)時(shí)疼痛程度，功能活動(dòng)評(píng)分法(functional activity score, FAS)是客觀反映患者活動(dòng)時(shí)疼痛程度的有效指標(biāo)[2]?；谥骺陀^為一體疼痛評(píng)估更能全面評(píng)估活動(dòng)性疼痛程度，特別適用于手術(shù)患者術(shù)后功能鍛煉疼痛護(hù)理干預(yù)中[3-4]。筆者以疼痛程度、睡眠質(zhì)量為切入點(diǎn)，分析活動(dòng)性疼痛評(píng)估在骨科骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1-10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科收治的手術(shù)患者124例，男78例，女46例；年齡(55.80±7.25)歲，范圍35～64歲；手術(shù)部位：髕部骨折38例，髖部骨折31例，股骨骨折31例，脛骨骨折24例；文化程度：初中及以下34例，高中(含中專)72例，大專及以上18例。采用前瞻性研究的方法隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各62例。2組骨科手術(shù)患者性別、年齡、手術(shù)部位、文化程度等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 干預(yù)組與對(duì)照組骨科手術(shù)患者一般資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的手術(shù)指征，骨科手術(shù)后返回病房24 h內(nèi)患者。(2)麻醉清醒，具有正常溝通交流理解能力。(3)術(shù)后均接受自控鎮(zhèn)痛療法。(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。(2)合并其他重大疾病者。(3)術(shù)后伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者。(4)患者骨折前即伴有睡眠障礙或其他影響睡眠質(zhì)量的身心疾病者。(5)中途退出或隨訪脫落者。

1.3 方法

1.3.1 研究工具 (1)FAS：是以醫(yī)務(wù)人員為主體的疼痛評(píng)估工具，請(qǐng)患者開展某項(xiàng)功能活動(dòng)，評(píng)估疼痛對(duì)功能活動(dòng)的影響程度，分為A、B、C 3個(gè)等級(jí)，A級(jí)：疼痛對(duì)功能活動(dòng)完全沒有限制；B級(jí)：疼痛對(duì)功能活動(dòng)有輕度限制；C級(jí)：疼痛對(duì)功能活動(dòng)有嚴(yán)重限制[5]。量表經(jīng)檢驗(yàn)：Cronbach′s α=0.94[6]。(2)NRS：是以患者為主體的疼痛評(píng)估工具，采用0～10分評(píng)估，0表示無(wú)痛，10表示非常痛[7]。量表經(jīng)檢驗(yàn)：Cronbach′s α=0.92[8]。

1.3.2 干預(yù)方法 (1)對(duì)照組：以患者的靜息性NRS評(píng)分作為醫(yī)護(hù)人員的鎮(zhèn)痛評(píng)估依據(jù)并采取干預(yù)措施。采用NRS評(píng)估患者靜臥時(shí)疼痛程度，1次/4 h，以NRS≤4分為疼痛控制目標(biāo)。如果患者NRS>4分，則立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)鎮(zhèn)痛處理，或進(jìn)行護(hù)理權(quán)限內(nèi)的鎮(zhèn)痛干預(yù)，直至評(píng)估達(dá)到目標(biāo)。同時(shí)采用FAS評(píng)估骨折手術(shù)患者活動(dòng)性疼痛程度，2次/d，但不以此評(píng)分作為鎮(zhèn)痛處理依據(jù)。(2)干預(yù)組：同時(shí)以患者的靜息性疼痛NRS評(píng)分及活動(dòng)時(shí)疼痛FAS評(píng)分作為醫(yī)護(hù)人員鎮(zhèn)痛評(píng)估依據(jù)并采取干預(yù)措施，具體如下：①培訓(xùn)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)靜息性疼痛、活動(dòng)性疼痛相關(guān)知識(shí)及評(píng)估方法，特別是2者的概念、產(chǎn)生原因、生理機(jī)制的介紹，讓患者認(rèn)識(shí)到活動(dòng)性疼痛評(píng)估更有意義，主客觀相結(jié)合評(píng)估對(duì)骨科骨折手術(shù)患者疼痛控制、睡眠質(zhì)量、功能鍛煉的影響。②評(píng)估干預(yù)：使用NRS、FAS分別評(píng)估骨折手術(shù)患者靜臥時(shí)疼痛程度及活動(dòng)性疼痛程度(以骨折手術(shù)關(guān)節(jié)功能練習(xí)為參照)，2次/d。以FAS≤B級(jí)且NRS≤4分為疼痛控制目標(biāo)。如果FAS為A級(jí)且NRS>4分，則立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，或行護(hù)理權(quán)限內(nèi)的鎮(zhèn)痛干預(yù)，直至達(dá)到疼痛控制目標(biāo)[9]。2組患者鎮(zhèn)痛處理措施：NRS評(píng)分0～3分給予口服非甾體止痛藥，4～7分給予弱阿片類止痛藥，8～10分給予強(qiáng)阿片類止痛藥。護(hù)理權(quán)限內(nèi)的鎮(zhèn)痛干預(yù)包括語(yǔ)言安慰、肢體撫觸、穴位按摩、音樂療法、放松訓(xùn)練等，給予患者心理支持的同時(shí)，通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力緩解疼痛。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)疼痛程度：術(shù)后24 h，比較2組患者靜息疼痛評(píng)分(NRS)、活動(dòng)性疼痛評(píng)分、FAS疼痛評(píng)分。(2)睡眠質(zhì)量：術(shù)后48 h，采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[10]測(cè)評(píng)睡眠質(zhì)量，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、使用催眠藥物、日間功能障礙等，采用0～3分的4分評(píng)分法，總分0～21分，分值越高，睡眠質(zhì)量越差。(3)疼痛滿意度：出院時(shí)，參照休斯頓疼痛調(diào)查表(HPOI)[11]進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括患者受到疼痛關(guān)注評(píng)分、患者對(duì)疼痛減輕評(píng)分、醫(yī)生對(duì)疼痛處理評(píng)分、護(hù)士對(duì)護(hù)理疼痛評(píng)分、患者要求止痛時(shí)護(hù)士的反應(yīng)速度等5項(xiàng)，每項(xiàng)采用0～10分評(píng)分法，分值越高，疼痛滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用卡方或秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度

術(shù)后24 h，干預(yù)組靜息疼痛評(píng)分、活動(dòng)性疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，F(xiàn)AS疼痛評(píng)分B級(jí)的患者人數(shù)明顯高于對(duì)照組，C級(jí)的患者人數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 干預(yù)組與對(duì)照組骨科手術(shù)患者術(shù)后24 h疼痛程度比較

2.2 睡眠質(zhì)量

術(shù)后48 h，干預(yù)組患者PSQI各維度評(píng)分及總分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 干預(yù)組與對(duì)照組骨科手術(shù)患者術(shù)后48h睡眠質(zhì)量比較(分，x±s)

2.3 疼痛滿意度

干預(yù)組患者受到疼痛關(guān)注的評(píng)分、患者對(duì)疼痛減輕效果的評(píng)分、醫(yī)生對(duì)疼痛處理的評(píng)分、護(hù)士對(duì)疼痛護(hù)理的評(píng)分、患者要求止痛時(shí)護(hù)士的反應(yīng)速度評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見表4。

表4 干預(yù)組與對(duì)照組骨科手術(shù)患者疼痛滿意度評(píng)分比較(分，x±s)

3 討論

骨折患者多伴有劇烈的疼痛反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷更會(huì)加劇疼痛程度[12]。有效的疼痛管理必須建立在對(duì)患者疼痛程度的準(zhǔn)確評(píng)估上，以達(dá)到緩解患者術(shù)后疼痛程度、利于患者術(shù)后進(jìn)行功能性活動(dòng)、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。既往多采用NRS評(píng)估患者的主觀疼痛感受，為一種靜息狀態(tài)下的疼痛評(píng)估方式，不能反映患者功能性活動(dòng)時(shí)的疼痛狀態(tài)，存在一定的局限性，也一定程度影響到疼痛管理的質(zhì)量和效果[13]。

術(shù)后翻身、下床行走、關(guān)節(jié)功能鍛煉是骨科骨折手術(shù)患者必須進(jìn)行的康復(fù)運(yùn)動(dòng)。活動(dòng)性疼痛是指患者進(jìn)行功能性活動(dòng)時(shí)所致疼痛程度，是疼痛管理的重要組成部分[14]。FAS是澳大利亞維多利亞質(zhì)量控制委員會(huì)(VQC)制定的以醫(yī)護(hù)人員為主體的客觀性評(píng)估工具，通過(guò)評(píng)估患者開展功能活動(dòng)時(shí)受疼痛影響程度分為A、B、C 3個(gè)等級(jí)，進(jìn)而實(shí)施疼痛干預(yù)[15]。能夠彌補(bǔ)NRS主觀疼痛感受的不足。活動(dòng)性疼痛護(hù)理評(píng)估正是結(jié)合主客觀評(píng)估的一種有效方法，可用于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)疼痛護(hù)理干預(yù)。李薇[16]研究認(rèn)為，活動(dòng)性疼痛護(hù)理評(píng)估能有效減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者靜息疼痛、活動(dòng)性疼痛程度，縮短患者下床活動(dòng)時(shí)間與住院時(shí)間。本研究中，干預(yù)組實(shí)施NRS、FAS相結(jié)合的主客觀疼痛評(píng)估方法，以FAS≤B級(jí)且NRS≤4分為疼痛控制目標(biāo)，當(dāng)FAS為A級(jí)且NRS>4分時(shí)，給予患者鎮(zhèn)痛干預(yù)，而且評(píng)估貫穿于整個(gè)術(shù)后功能鍛煉中。通過(guò)比較2組患者靜息疼痛評(píng)分、活動(dòng)性疼痛評(píng)分、FAS疼痛評(píng)分分級(jí)，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

相關(guān)研究表明，手術(shù)患者多伴有一定程度的睡眠障礙，肯定與疼痛程度有關(guān)，睡眠質(zhì)量低下也直接影響患者術(shù)后康復(fù)[17]。楊秀芳等[18]報(bào)道，疼痛管理在緩解患者術(shù)后疼痛的同時(shí)，也能保障患者術(shù)后睡眠效果；張瑞[19]研究認(rèn)為，活動(dòng)性疼痛護(hù)理評(píng)估基于主客觀的評(píng)估方法更契合人性化護(hù)理的原則。本研究中，通過(guò)全程動(dòng)態(tài)(2次/d)的評(píng)估，一方面可以保證疼痛評(píng)估及疼痛干預(yù)的準(zhǔn)確性，另一方面增加了護(hù)患之間的互動(dòng)頻率，從結(jié)果上分析，干預(yù)組PSQI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，這也可能是干預(yù)組患者疼痛管理滿意度得以提升的主要原因。

本研究結(jié)果表明，活動(dòng)性疼痛護(hù)理評(píng)估有助于緩解骨科骨折手術(shù)患者術(shù)后疼痛程度，改善睡眠質(zhì)量，提高患者滿意度。