李 慧，黃 琳，張 艷，謝正偉

[皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(弋磯山醫(yī)院)，安徽 蕪湖 241000]

在森林地區(qū)較容易發(fā)生有毒的蜂蜇傷。蜂毒的毒液含有多種成分，蜇傷人后可能會出現(xiàn)過敏性休克或?qū)Χ鄠€器官的嚴(yán)重?fù)p傷并危及患者生命安全。蜂毒中所含的毒素主要是生物胺、激肽和酶[1-2]。生物胺如組胺、5-羥色胺和乙酰膽堿是引起局部疼痛的主要物質(zhì)；諸如磷酸酶和透明質(zhì)酸酶之類的酶可引起過敏反應(yīng)。神經(jīng)毒素之類的肽對周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)具有毒性作用[3-4]。蜂毒素同時會引起溶血、橫紋肌溶解和凝血病等。溶血后破碎的紅細(xì)胞碎片和肌溶素對腎小管有雙重毒性作用，可引起腎小管壞死和急性腎衰竭[4-5]。因此，嚴(yán)重的蜂叮咬后容易發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)，涉及的器官越多，死亡的概率就越高[5]。盡早應(yīng)用連續(xù)腎臟替代療法可以顯著減少器官衰竭的數(shù)量并縮短住院時間。本研究探討了連續(xù)腎臟替代療法治療蜂蜇傷所致MODS的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取本院2015—2019年收治的蜂蜇傷所致MODS患者50例作為研究對象，其中男28例，女22例；平均年齡(49.63±12.20)歲。所有患者均伴有少尿或無尿、不同程度貧血、心肌損害、嚴(yán)重水/電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等。所有患者均接受連續(xù)腎臟替代療法治療。治療前后患者一般資料如年齡、性別、家庭狀況等均無明顯改變(P>0.05)。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)被成群毒蜂蜇傷，大多數(shù)刺傷涉及頭部、面部、上肢和軀干，有些則全身均存在毒蜂蜇傷的創(chuàng)口；(2)MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于我國2007年的MODS嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)所確定診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)出現(xiàn)毒蜂蜇傷后于24 h內(nèi)就診于本院；(4)住院時間大于2 d，均需要行連續(xù)腎臟替代療法；(5)入院時出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心和嘔吐等癥狀；(6)存在蜇傷后皮膚破潰。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有腎功能不全病史；(2)既往存在相關(guān)泌尿系統(tǒng)疾病，如腎結(jié)石等；(3)合并其他器官障礙疾??；(4)既往存在惡性腫瘤患者；(5)未行治療出現(xiàn)死亡患者。

1.2方法

1.2.1治療方法 (1)一般治療方法：蜂蜇傷入院后醫(yī)務(wù)人員立即給予清洗皮膚創(chuàng)面等操作，需要應(yīng)用生理鹽水及碳酸氫鈉每天2次進(jìn)行創(chuàng)口清洗工作。對存在感染的患者及時正確地應(yīng)用抗生素，發(fā)熱患者及時行血培養(yǎng)確定感染細(xì)菌類型針對性應(yīng)用抗生素抗感染治療。同時對癥治療，如保護(hù)肝臟治療，營養(yǎng)支持治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)液等。密切監(jiān)測患者生命體征。做好搶救準(zhǔn)備相關(guān)措施。有出血傾向者輸注新鮮冰凍血漿或血小板等對癥治療。(2)連續(xù)腎臟替代療法治療：入院當(dāng)天采用連續(xù)腎臟替代療法治療，治療次數(shù)1～5次，每次14～24 h，為連續(xù)性靜脈血液濾過模式，應(yīng)用Seldinger技術(shù)，穿刺股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈。置入單針雙腔導(dǎo)管建立臨時性血管通路，4～12 h更換，連續(xù)24 h不間斷。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)比較患者治療前后靜脈血相關(guān)血常規(guī)指標(biāo)：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)，以及心肌酶學(xué)指標(biāo)：肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)。(2)比較患者治療前后靜脈血指標(biāo)肝功能及腎功能指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)；血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、腎小球濾過率估計值(eGFR)等。(3)記錄患者住院時間及進(jìn)入多尿期的時間。

2 結(jié) 果

2.1治療前后WBC、CK、CK-MB、LDH比較 50例患者治療后WBC、CK、CK-MB、LDH較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后WBC、CK、CK-MB、LDH比較

2.2治療前后BUN、Scr、ALT、TBIL、eGFR比較 50例患者治療后BUN、Scr、ALT、TBIL較治療前顯著降低， eGFR較治療前顯著增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后BUN、Scr、ALT、TBIL、eGFR比較

2.3治療時間 50例患者住院時間3～82 d，平均(25.6±13.5)d，于7～65 d進(jìn)入多尿期，平均(21.6±13.2)d。

3 討 論

3.1蜂中毒機(jī)制 蜂毒中所含毒素的主要成分是生物胺、激肽和酶[6-7]。生物胺的類型包括組胺、5-羥色胺和乙酰膽堿，是引起局部疼痛的主要物質(zhì)。磷酸酶和透明質(zhì)酸酶之類的酶可引起機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)[8]。毒蜂蜇傷后，其毒液會通過皮膚創(chuàng)口進(jìn)入血液循環(huán)進(jìn)而發(fā)揮其嚴(yán)重的毒性作用，損害人體組織和器官相關(guān)功能，引起免疫反應(yīng)，刺激并損害局部皮膚。蜂毒中存在如神經(jīng)毒素之類的肽對周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)具有毒性作用。并且蜂毒進(jìn)入人體后可引起溶血、橫紋肌溶解和凝血功能障礙[9]。紅細(xì)胞和肌溶素破裂的碎片可引起腎小管壞死和急性腎衰竭[9]。因此，嚴(yán)重的蜂叮咬后容易發(fā)生多器官功能障礙，并且其最早出現(xiàn)在腎臟和血液系統(tǒng)中，繼而在消化道、循環(huán)系統(tǒng)、肝臟、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)接連出現(xiàn)異常。蜂毒所累積的器官越多，患者死亡的概率就越大[10-11]。在毒蜂叮咬后同時或相繼出現(xiàn)2個或多個系統(tǒng)器官功能不全或衰竭的臨床綜合征稱為MODS。病死率與器官衰竭的數(shù)量有關(guān)。因此，應(yīng)采取綜合措施治療由蜂毒中毒引起的MODS[12-13]。保護(hù)機(jī)體多種器官的功能，例如腎臟、心臟和肝臟的功能，促進(jìn)多種器官功能的恢復(fù)是搶救和治療該疾病的關(guān)鍵。

3.2連續(xù)腎臟替代療法在蜂蜇傷患者中的應(yīng)用 連續(xù)腎臟替代療法是近年來治療急性腎損傷和多器官功能障礙的重要方法。在使用連續(xù)性腎臟替代療法的過程中，控制治療劑量、血流量、替代液成分和抗凝劑的劑量非常重要。因此，醫(yī)務(wù)人員有必要密切監(jiān)視患者并根據(jù)患者情況變化隨時進(jìn)行調(diào)整。對醫(yī)務(wù)人員的臨床治療技能和臨床經(jīng)驗有更高的要求。由于人體在正常的新陳代謝過程中會產(chǎn)生大量血液毒素及廢物，因此，腎臟在正常情況下可以通過過濾和吸收，有效地重新吸收葡萄糖和氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，并消除尿素和一些無機(jī)鹽等代謝產(chǎn)物。當(dāng)腎臟受損且無法正常排泄時則需要建立血管通路，并利用體外循環(huán)和血液凈化部分替代腎臟的功能，以幫助人體清除代謝物和毒素，并糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。蜂蜇傷在病因的作用下，毒液通過傷口進(jìn)入體內(nèi)，引起一系列免疫反應(yīng)，導(dǎo)致血液中存在大量毒素侵入各個器官引起器官功能障礙，并最終引起MODS使病死率增加，這時連續(xù)腎臟替代療法治療的意義則重大，可以過濾血液中的毒素，使患者盡快地恢復(fù)純凈的血液循環(huán)，加上對癥相關(guān)治療從而得到康復(fù)。

國內(nèi)的一項研究回顧性分析了26例蜂蜇傷所致急性腎功能衰竭需要接受連續(xù)腎臟替代療法治療的患者[14]。該研究探討了連續(xù)腎臟替代療法治療的臨床療效。結(jié)果顯示，連續(xù)腎臟替代療法治療時間為12～21 d，平均(6.9±5.2)d。并且該研究中26例中有1例患者因呼吸衰竭死亡；其余25例患者平均腎功能恢復(fù)時間為(36.2±11.3)d。出院后隨訪1～2個月其腎功能均正常。對于由蜂毒中毒引起的MODS需要積極進(jìn)行連續(xù)腎臟替代療法相關(guān)治療。連續(xù)腎臟替代療法的基本原理是模擬腎小球的過濾，排出血液中的部分無機(jī)鹽和水，其可以對流形式滲入過濾器的半透膜。由于模擬腎小管的重吸收，置換液重新進(jìn)入了體內(nèi)。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用連續(xù)腎臟替代療法后可有效改善患者腎功能，由于相關(guān)的對癥、抗感染、傷口處理等應(yīng)用，患者血液相關(guān)指標(biāo)均在治療后恢復(fù)。并且本研究主張早期應(yīng)用血液凈化相關(guān)措施，大多數(shù)MODS患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，分解代謝高、容量超負(fù)荷，并需要營養(yǎng)支持。而連續(xù)腎臟替代療法的早期應(yīng)用可顯著減少器官衰竭的數(shù)量并縮短住院時間。

綜上所述，連續(xù)腎臟替代療法對于蜂蜇傷所致MODS患者具有較好的療效，可以在臨床中推廣應(yīng)用。