李 麗， 劉 暉， 宋文艷

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 a.中西醫(yī)結(jié)合治療中心, b.病理科, c.放射科， 北京 100069

IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎(IgG4 related sclerosing cholangitis，IgG4-SC)是常與自身免疫性胰腺炎相伴的一種膽管炎類(lèi)型[1]，表現(xiàn)為血清IgG4水平升高[2]、膽管壁纖維化伴有大量IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)[1]，屬I(mǎi)gG4相關(guān)性疾病的膽道表現(xiàn)。臨床上以梗阻性黃疸為最常見(jiàn)表現(xiàn)[3]，需要與胰腺癌、膽管癌及原發(fā)性硬化性膽管炎相鑒別[4]。國(guó)際上于2012年發(fā)布首個(gè)IgG4-SC診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)于2009年首次以綜述形式報(bào)道該病[5]，于2011年首次報(bào)道個(gè)案病例[6]。鑒于IgG4-SC容易延遲診斷甚至誤診，本文總結(jié)了本院近年來(lái)收治的IgG4-SC患者的臨床特征，分析診治過(guò)程，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年1月—2020年9月在本院診斷為IgG4-SC的25例患者的臨床資料。IgG4-SC的臨床診斷參照日本指南[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽管成像顯示彌漫性或節(jié)段性肝內(nèi)和/或肝外膽管狹窄、膽管壁增厚；(2)血液檢査示血清IgG4濃度為135 mg/L；(3)合并自身免疫性胰腺炎、lg4相關(guān)淚腺炎或與IgG4相關(guān)的腹膜后纖維化；(4)組織病理學(xué)檢查顯示：① 顯著淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化；② IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)，IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞≥10/HPF；③ 輪輻狀纖維化；④ 閉塞性靜脈炎。符合(1)+(3)，(1)+(2)+(4)中①、②，(4)中①、②、③，(4)中①、②、④可確定診斷；(1)+(2)為疑似診斷。疑似診斷的患者在除外惡性腫瘤后可采用糖皮質(zhì)激素診斷性治療，2周內(nèi)癥狀快速改善，可臨床診斷。

1.2 資料采集 通過(guò)電子病例系統(tǒng)采集患者基本信息，包括年齡、性別、癥狀、體征、既往病史、診療過(guò)程。記錄患者住院期間及門(mén)診隨診的實(shí)驗(yàn)室檢查資料，包括生化檢查、腫瘤標(biāo)志物、lgG4水平、免疫學(xué)指標(biāo)等；影像科醫(yī)師對(duì)患者的CT、MRI、MRCP特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析；病理科醫(yī)師對(duì)病理結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3 分析內(nèi)容 匯總患者臨床資料，依據(jù)病程記錄的診斷治療過(guò)程，結(jié)合影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對(duì)初步診斷、診斷依據(jù)、確定診斷的流程、確診時(shí)間、誤診原因等進(jìn)行分析；對(duì)治療的療效進(jìn)行記錄分析。根據(jù)膽管受累部位，IgG4-SC的影像學(xué)分型可分為Ⅰ型、Ⅱa 型、Ⅱb型、Ⅲ 型、Ⅳ型[4]。分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型為遠(yuǎn)端膽管狹窄；Ⅱ型為肝內(nèi)、肝外膽管彌漫性狹窄，其中Ⅱa型膽管狹窄前可見(jiàn)膽管擴(kuò)張，Ⅱb型僅有膽管狹窄，不伴擴(kuò)張，且肝內(nèi)膽管分支減少；Ⅲ型為肝門(mén)膽管狹窄合并遠(yuǎn)端膽管狹窄；Ⅳ型為單純肝門(mén)膽管狹窄。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：京佑科倫字〔2019〕039號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征分析 25例IgG4-SC患者中男21例(84%)，女4例(16%)，平均年齡(57.61±9.73)歲。入院前中位病程(癥狀至入院時(shí)間)30 d，最短3 d，最長(zhǎng)6個(gè)月。病程≤30 d 14例(60.87%)，病程30～90 d 5例(21.74%)，病程>90 d 4例(17.39%)。主要癥狀頻率由高到低依次是：皮膚黃染和/或尿黃18例(78.26%)，乏力9例(39.13%)，消瘦3例(13.04%)，惡心納差3例(13.04%)，腹痛1例(4.35%)，腹脹1例(4.35%)，腹瀉1例(4.35%)。合并2型糖尿病12例(52.17%)，曾行膽囊切除術(shù)3例(13.04%)。患者入院時(shí)基線血清生化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、IgG4水平見(jiàn)表1。

表1 25例患者基線實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

2.2 影像學(xué)特點(diǎn) 25例患者均行CT增強(qiáng)掃描，其中7例行MRI增強(qiáng)掃描，14例行MRCP檢查(3例膽道低位梗阻患者接受ERCP檢查，ERCP膽道刷取物病理檢查所見(jiàn)皆為脫落的上皮細(xì)胞增生或細(xì)胞團(tuán)，主要用于除外惡性腫瘤細(xì)胞)。影像學(xué)分型：Ⅰ型16例(64%)；Ⅱa 型0例，Ⅱb型4例(16%)；Ⅲ型1例(4%)；Ⅳ型4例(16%)。影像學(xué)可見(jiàn)其他臟器受累：胰腺受累22例(88%)，膽囊受累13例(52%)，肝臟受累2例(8%)，腎臟受累2例(8%)，雙側(cè)輸尿管受累伴腹膜后纖維化1例(4%)。各型典型影像學(xué)特點(diǎn)見(jiàn)圖1。

2.3 診斷過(guò)程分析 25例患者均獲確定診斷，外院確診3例，入院后確診22例。確診依據(jù)：符合影像學(xué)提示膽管炎標(biāo)準(zhǔn)，合并自身免疫性胰腺炎、血清學(xué)IgG4升高獲得確診22例；通過(guò)剖腹探查獲得病理確診3例。2014年—2020年每個(gè)年度確診病例數(shù)分別為：1例、3例、1例、4例、2例、6例、8例。每年確診例數(shù)總體呈上升趨勢(shì)。就診科室：肝病內(nèi)科15例，肝膽外科8例，腫瘤內(nèi)科2例。

注：a,Ⅰ型,膽總管遠(yuǎn)端狹窄；b,Ⅱb型,狹窄位于肝內(nèi)膽管及膽總管遠(yuǎn)端；c,Ⅲ型,狹窄位于肝門(mén)部及膽總管遠(yuǎn)端；d,Ⅳ型,狹窄位于肝門(mén)部。

對(duì)本院確診的22例患者診斷過(guò)程進(jìn)行分析，門(mén)診擬診“膽胰系統(tǒng)占位”收住院15例：其中疑似肝門(mén)占位3例，壺腹周?chē)嘉?例，胰腺占位6例，肝內(nèi)占位2例；門(mén)診擬診“梗阻性黃疸”5例，其中考慮膽總管結(jié)石2例，其他3例梗阻原因待查；門(mén)診擬診“肝功能異常原因待查”2例，提出的鑒別診斷包括病毒性肝炎、藥物性肝損傷、膽汁淤積性肝病等。

分析診斷過(guò)程，以下4種情況首先提出了診斷IgG4-SC的可能性(圖2)。(1)病理：剖腹探查獲得病理，符合IgG4-SC病理診斷標(biāo)準(zhǔn)(確診3例)；(2)增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT首先報(bào)告IgG4相關(guān)膽管炎、自身免疫性胰腺炎可能(確診7例)；(3)多學(xué)科會(huì)診：為明確病因請(qǐng)多學(xué)科專(zhuān)家會(huì)診，由會(huì)診專(zhuān)家提出(確診4例)，并經(jīng)影像學(xué)、血清學(xué)檢查證實(shí)；(4)由接診臨床醫(yī)生提出(確診8例)，并經(jīng)影像學(xué)、血清學(xué)檢查證實(shí)。

圖2 不同年份的確診方式

2.4 延遲診斷分析 首次于本院確診的22例患者中，中位確診時(shí)間為7(3～30) d，9例患者確診時(shí)間>7 d。2014年-2017年確診6例，其中確診時(shí)間>7 d者4例(66.67%)；2018年-2020年確診14例，其中確診時(shí)間>7 d者5例(36%)。延遲診斷的原因：(1)3例因行有創(chuàng)操作獲取病理從而導(dǎo)致確診時(shí)間延長(zhǎng)；(2)6例患者入院鑒別診斷時(shí)并未考慮本病，逐步完善檢查并經(jīng)多科會(huì)診，從而使確診過(guò)程延長(zhǎng)。

2.5 治療分析 25例患者中，15例接受糖皮質(zhì)激素治療，治療5～14 d后，TBil平均下降67.48%；3例行剖腹探查術(shù)，2例術(shù)后黃疸消退，未予激素治療，1例術(shù)后黃疸無(wú)明顯改善，改用激素治療后快速緩解；2例支架置入后黃疸改善；1例膽紅素自行下降；3例轉(zhuǎn)外院治療。

3 討論

自2012年國(guó)際首個(gè)IgG4-SC診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布以來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)IgG4-SC的診斷和治療越來(lái)越重視，相關(guān)病例報(bào)道逐年增多。然而，IgG4-SC發(fā)病率尚不清楚，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)仍是循序漸進(jìn)的過(guò)程。

本研究對(duì)25例患者的臨床特征進(jìn)行了分析，老年男性多見(jiàn)，急性、亞急性起病為主，首發(fā)癥狀多為黃疸、乏力，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為以膽汁淤積性黃疸為主，腫瘤標(biāo)志物多正?；蜉p度升高，影像學(xué)分類(lèi)以Ⅰ型為主，胰腺同時(shí)受累最多見(jiàn)，治療主要以糖皮質(zhì)激素為主，多數(shù)患者可以在2周內(nèi)獲得快速緩解。以上主要臨床特征與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相一致[7-8]。

IgG4-SC表現(xiàn)為膽管增厚、管腔狹窄，極易誤診為肝門(mén)部膽管癌、壺腹周?chē)?、胰腺癌等膽胰系統(tǒng)腫瘤。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中個(gè)案報(bào)道以誤診、延遲診斷分析為主，筆者對(duì)19篇、21例誤診、延遲診斷報(bào)道進(jìn)行了匯總分析，病變位于肝門(mén)部9例[9-17]，膽總管上段2例[18-19]，膽總管下段3例[6,20-21]，胰腺3例[22-24]。擬診膽管癌18例、胰腺癌3例。通過(guò)手術(shù)確診14例，通過(guò)非手術(shù)確診7例。IgG4相關(guān)疾病導(dǎo)致的梗阻性黃疸對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，總體預(yù)后與惡性腫瘤有本質(zhì)不同[25]，提高對(duì)IgG4-SC的認(rèn)識(shí)、與惡性腫瘤進(jìn)行細(xì)致鑒別對(duì)于減少不必要的手術(shù)至關(guān)重要[26]。

IgG4-SC的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為黃疸、乏力，首次就診科室可能為消化內(nèi)科、普通外科、腫瘤科，擬診包括膽、胰系統(tǒng)腫瘤、膽系結(jié)石、肝功能異常、自身免疫性肝病等，各科均應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。對(duì)本院確診的22例患者診斷過(guò)程分析發(fā)現(xiàn)，2014、2015年病例主要因疑診腫瘤進(jìn)行剖腹探查、經(jīng)病理確診，是認(rèn)識(shí)本病的早期階段；此后相關(guān)病例通過(guò)多學(xué)科會(huì)診，主要由外科醫(yī)生提出對(duì)本病進(jìn)行鑒別診斷，最終確診；2017年以后，影像科對(duì)此病有了深刻認(rèn)識(shí)，首先報(bào)告IgG4-SC給臨床醫(yī)師提供了診斷思路并獲得確診；2019年以來(lái)，各科對(duì)本病有了一定的認(rèn)識(shí)，更多病例是在內(nèi)科、外科醫(yī)生接診時(shí)即進(jìn)行了鑒別診斷，而后得到影像、血清學(xué)結(jié)果的支持獲得了診斷。對(duì)本病的認(rèn)識(shí)遵循了以下順序：病理、外科、影像、內(nèi)科。

綜上所述，由于本病相對(duì)少見(jiàn)，及時(shí)確診是關(guān)鍵。對(duì)膽管狹窄、梗阻性黃疸的患者，各臨床科室需提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，影像科、病理科、多學(xué)科會(huì)診的方式在認(rèn)識(shí)疾病、確定診斷方面作用非常重要[27-29]。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李麗、宋文艷負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫(xiě)論文；李麗、劉暉、宋文艷參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；李麗、宋文艷負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。