鄧 旭， 陽(yáng)丹才讓， 張靈強(qiáng)， 王志鑫， 王晶晶， 王凱強(qiáng)， 黃漢生， 楊小周

青海大學(xué)附屬醫(yī)院 a.肝膽胰外科， b.青海省包蟲病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 西寧 810000

泡型肝包蟲病(hepatic alveolar echinococcosis, HAE)是因攝入含有多房棘球蚴蟲卵的水源或食物，蟲卵在小腸內(nèi)孵化為六鉤蚴，再經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移至肝，以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為主的一種地方性人畜共患病，多分布于我國(guó)青海、新疆、西藏、四川、甘肅、寧夏和內(nèi)蒙古等省份(自治區(qū))[1]。因患者早期無(wú)明顯特異性癥狀，病理穿刺活檢也不適用于肝包蟲病患者[2]，故臨床多通過(guò)患者疫區(qū)生活史結(jié)合影像學(xué)及血清學(xué)等項(xiàng)目明確診斷。經(jīng)典的HAE治療方式包括根治性切除術(shù)、同種異體肝移植及姑息性治療等。隨著近年來(lái)分期肝切除術(shù)、熱消融及自體肝移植的臨床初步應(yīng)用，逐漸豐富了HAE的治療方式，擴(kuò)大了其手術(shù)指征。本文就HAE的外科治療方式綜述如下。

1 根治性手術(shù)切除術(shù)

根治性手術(shù)切除是治療早中期HAE的首選治療方案[3]。類似于腫瘤“無(wú)瘤手術(shù)”的分類，HAE的根治術(shù)也可分為R0(無(wú)寄生蟲殘留物)、R1(鏡下可見寄生蟲殘留物)、R2(肉眼可見的寄生蟲殘留物)切除[4]。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將其分為解剖性肝切除術(shù)和非解剖性肝切除術(shù)。前者適用于病灶局限于某一或部分肝段，手術(shù)方式可以分為肝段、肝葉、半肝和三肝切除術(shù)；而非解剖性肝切除，只需保證完整的切除病灶即可[5]。隨著免疫熒光、術(shù)中超聲、術(shù)中CT以及三維可視化等技術(shù)的應(yīng)用，可以幫助臨床醫(yī)師更加精準(zhǔn)地切除病灶。因病灶“浸潤(rùn)帶”的存在，世界衛(wèi)生組織建議切除病灶邊緣20 mm以上的健康組織，以避免復(fù)發(fā)[6]，但Hillenbrand等[7]進(jìn)行的研究表明，如果有1 mm的安全距離，再結(jié)合藥物輔助治療2年，便可長(zhǎng)期無(wú)病生存。溫浩[8]認(rèn)為切除病灶邊緣10 mm以上的正常肝組織，即可清除浸潤(rùn)帶。王文濤等[9]指出安全距離≥5 mm，術(shù)中病理提示無(wú)病灶殘留，則可認(rèn)為達(dá)到根治性切除。雖臨床上暫無(wú)統(tǒng)一的安全距離的定論，但術(shù)中切緣的病理結(jié)果是決定是否繼續(xù)擴(kuò)大切除范圍的關(guān)鍵因素，術(shù)后也應(yīng)繼續(xù)服用抗寄生蟲藥物2年。

2 分期肝切除術(shù)

對(duì)無(wú)門靜脈或下腔靜脈侵犯的多發(fā)性巨大HAE患者而言，行一期根治性手術(shù)切除，若患者殘肝體積<30%，則術(shù)后發(fā)生肝衰竭的可能性較大，預(yù)后不佳[10]。故可采用分期切除的方式，即首次切除大部分病灶，利用肝細(xì)胞代償性增生，于條件適宜時(shí)再次手術(shù)切除殘存的病灶。Shen等[11]和Yang等[12]分享了分期肝切除術(shù)治療多發(fā)性巨大HAE的經(jīng)驗(yàn)，他們的結(jié)果均顯示術(shù)后患者生存率為100%，在隨訪期內(nèi)也無(wú)復(fù)發(fā)，認(rèn)為分期肝切除術(shù)是一種有效的治療方法。在一期手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡可能地優(yōu)先切除可能侵犯肝門結(jié)構(gòu)的病灶，防止未切除的病灶繼續(xù)侵犯肝門，使預(yù)后變差[11]。目前關(guān)于分期肝切除術(shù)的報(bào)道多圍繞肝惡性腫瘤的治療，涉及HAE的報(bào)道有限，對(duì)何時(shí)適宜行二期手術(shù)的條件并不明確，故需要更多的前瞻性研究探討HAE患者二期手術(shù)的適宜條件。

3 熱消融技術(shù)

熱消融技術(shù)主要通過(guò)在病灶周圍產(chǎn)生高溫，使病灶發(fā)生凝固壞死從而達(dá)到治療目的。2001年Brunetti等[13]首次通過(guò)射頻消融術(shù)治療了2例肝包蟲病患者。2017年Cairang等[14]對(duì)17例HAE患者行微波消融(microwave ablation, MWA)治療，完全消融率為100%；術(shù)后雖有一過(guò)性ALT、AST升高，但無(wú)需特殊處理；術(shù)后也無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性較高。顧賢波等[15]對(duì)比了MWA與根治性手術(shù)在早期HAE患者中的短期療效，盡管兩組患者在隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)率皆為0，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但MWA組術(shù)后ALT、AST、WBC皆低于手術(shù)組(P值均<0.05)；術(shù)后Hb及Alb皆高于手術(shù)組(P值均<0.05)；且MWA組在術(shù)后住院時(shí)間和住院總費(fèi)用等方面均優(yōu)于手術(shù)組，可以看出MWA的短期療效不劣于手術(shù)切除。目前MWA多用于治療直徑≤5 cm的單發(fā)或多發(fā)病灶，能否如同治療巨大肝血管瘤(直徑>5 cm)患者一樣，擴(kuò)大其適用范圍，還需進(jìn)一步的研究證明。目前研究肯定了MWA的短期療效，但尚未揭示其遠(yuǎn)期療效，故需要更多的研究探討其遠(yuǎn)期療效。

4 離體肝切除+自體肝移植(ex vivo liver resection and autotransplantation, ERAT)

ERAT融合了根治性手術(shù)與肝移植手術(shù)的理念，由Wen等[16]于2010年首次用于終末期HAE的治療。在同時(shí)存在肝后腔靜脈、肝下腔靜脈或門靜脈侵犯的病例中，ERAT比傳統(tǒng)根治性手術(shù)更有可能實(shí)現(xiàn)R0切除[17]。相較于同種異體肝移植手術(shù)，ERAT最大的優(yōu)勢(shì)為不需要外源性供體肝，亦不需要術(shù)后服用免疫抑制劑。Shen等[18]比較了ERAT(n=35)與同種異體肝移植(n=9)的療效，結(jié)果顯示ERAT組1、3、5年總存活率均為100%，同種異體肝移植組1、3、5年總生存率分別為100%、83.3%、66.7%，ERAT組具有更好的遠(yuǎn)期生存率，盡管ERAT組有2例患者死亡，8例患者術(shù)后并發(fā)癥在Clavien-Dindo Ⅲ級(jí)以上，而同種異體肝移植組無(wú)死亡病例，Clavien-Dindo Ⅲ級(jí)以上有2例，但研究者從總體上認(rèn)為ERAT治療是有效的。據(jù)Aji等[19]報(bào)道，69例行ERAT治療的HAE患者中有10例Clavien-Dindo分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上，30 d病死率為7.25%(5/69)，總病死率為11.59%(8/69)，隨訪成功的患者其1、3、5年無(wú)病生存率均為100%。Yang等[20]研究納入31例HAE患者，其中有5例Clavien-Dindo分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上，總病死率為6.5%(2/31)，失訪1例，余下28例患者在隨訪期內(nèi)均無(wú)病生存。盡管ERAT的手術(shù)適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但2個(gè)或2個(gè)以上的肝門受累及下腔靜脈受累，且剩余肝體積>30%是其最常見的適應(yīng)證。現(xiàn)有研究表明ERAT是治療終末期HAE的有效方法，正逐步取代同種異體肝移植，成為終末期HAE患者主流根治性術(shù)式。

5 同種異體肝移植術(shù)

同種異體肝移植術(shù)于1986年首次報(bào)道被用于終末期HAE患者的治療[21]。盡管適應(yīng)證較ERAT更廣，但諸多因素限制了其使用范圍，如術(shù)后短期及遠(yuǎn)期的并發(fā)癥、因服用免疫抑制藥物導(dǎo)致的相關(guān)復(fù)發(fā)、合適供體的缺乏以及高昂的治療費(fèi)用，其中供體缺乏是最主要的因素[22-23]。只有當(dāng)其他根治性手段治療無(wú)效時(shí)，結(jié)合患者的自身?xiàng)l件，才考慮使用同種異體肝移植。

6 姑息性治療

由于HAE發(fā)病隱匿，部分患者就診時(shí)已有病灶浸潤(rùn)大血管、膽管等結(jié)構(gòu)或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因而錯(cuò)過(guò)了根治性手術(shù)切除的時(shí)機(jī)，轉(zhuǎn)行姑息性治療[24]。姑息性治療包括：姑息性病灶切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)、壞死液化腔穿刺引流術(shù)等[3]。Kawamura等[25]報(bào)道，姑息性病灶切除術(shù)的10、15年總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期分別為97.1%、92.8%和87.1%、71.6%，對(duì)應(yīng)的姑息性非手術(shù)治療的總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期分別為50.0%、33.3%和50.0%、33.3%；同時(shí)其研究指出，行姑息性病灶切除術(shù)的患者終身服用阿苯達(dá)唑可以達(dá)到近似于根治性手術(shù)切除的總生存期。Qu等[26]研究結(jié)果表明，在5年隨訪期內(nèi)，姑息性切除術(shù)組HAE患者生存時(shí)間[(3.6±1.4)年]明顯長(zhǎng)于姑息性非切除術(shù)組[(1.5±0.2)年]或單純阿苯達(dá)唑治療組[(1.0±0.4)年]。

盡管單純姑息性手術(shù)切除可延緩病情進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但在終末期HAE患者的治療中，不應(yīng)局限于單一的治療方式，而需以綜合性治療為主，利用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)等介入技術(shù)，緩解膽道系統(tǒng)癥狀后，為姑息性切除或肝移植等治療創(chuàng)造條件和爭(zhēng)取時(shí)間，術(shù)后再輔以終身藥物治療，才能顯著改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

7 小結(jié)

盡管HAE的治療以根治性手術(shù)切除為主，但治療手段應(yīng)更加個(gè)體化、綜合化。對(duì)于病灶較小的患者，可以采取藥物或MWA治療；對(duì)于多發(fā)性巨大病灶不伴重要血管浸潤(rùn)的患者，分期肝切除術(shù)也是一種有效的治療手段。隨著ERAT技術(shù)的成熟，使部分終末期HAE患者的根治性切除成為了現(xiàn)實(shí)。姑息性治療在緩解終末期HAE患者臨床癥狀和延緩病情進(jìn)展等方面扮演著重要角色。而同種異體肝移植依然是終末期患者有效的根治性治療手段。隨著HAE病情的進(jìn)展，治療難度逐步提升，患者預(yù)后逐漸變差，因此在疾病流行區(qū)域應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷的重要性，使患者得到盡早治療，獲得較好的預(yù)后。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陽(yáng)丹才讓負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)；鄧旭負(fù)責(zé)資料分析，撰寫和修改論文；張靈強(qiáng)、王志鑫指導(dǎo)寫作思路；王晶晶、王凱強(qiáng)、黃漢生、楊小周負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集，提供論文寫作及修改意見。