牛衛(wèi)理， 王永素， 吳清山， 張 林， 張中琴， 楊小軍， 朱先彬， 肖文琴， 紀明平

1 鶴壁市第三人民醫(yī)院 感染科， 河南 鶴壁458000; 2 鶴壁市人民醫(yī)院 感染科， 河南 鶴壁458030

目前我國慢性HBV感染者約0.7億人，其中慢性乙型肝炎(CHB)患者為0.2億～0.3億例[1]。自1998年第一個核苷(酸)類似物(NAs)抗HBV藥物拉米夫定(LAM)在我國臨床應(yīng)用至今，先后有阿德福韋酯(ADV)、替比夫定(LdT)、恩替卡韋(ETV)、替諾福韋酯(TDF)和丙酚替諾福韋(TAF)陸續(xù)應(yīng)用于臨床。作為逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，NAs可強效抑制HBV復(fù)制，目前臨床接受抗病毒治療的患者中約80%應(yīng)用NAs治療[2]。但由于單純的NAs治療難以獲得持久的免疫學(xué)應(yīng)答，HBsAg陰轉(zhuǎn)率僅0～3%，停藥后容易復(fù)發(fā)，需要長期甚至終身服藥。因此如何進一步提高NAs經(jīng)治患者的療效并盡可能實現(xiàn)臨床治愈是臨床亟待解決的熱點和難點問題[2-4]。本研究選取NAs經(jīng)治HBeAg陰性CHB低水平HBsAg患者進行臨床研究，探討如何選取優(yōu)勢人群和應(yīng)用更短療程獲得CHB臨床治愈的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年10月—2019年10月在鶴壁市第三人民醫(yī)院接受治療的CHB患者。入組標(biāo)準：診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[5]中的診斷標(biāo)準。NAs治療均48周以上，入組時HBeAg陰性，HBsAg精準定量檢測<1500 IU/ml，HBV DNA<200 IU/ml。排除標(biāo)準：重疊或混合甲、丙、丁、戊等其他類型病毒感染者；有肝硬化或其他嚴重器質(zhì)性病變的患者；妊娠或哺乳期婦女；精神異常者等。

1.2 研究方法 根據(jù)患者意愿，分為聯(lián)合治療組(A組)和NAs單藥治療組(B組)。A組，在NAs治療基礎(chǔ)上聯(lián)合聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)α-2b(廈門特寶生物工程股份有限公司，國藥準字S20160001) 進行治療，用藥方式為皮下注射，180 μg/次，1次/周，聯(lián)合治療48周。聯(lián)合治療期間獲得HBsAg陰轉(zhuǎn)、抗-HBs>100 IU/ml，滿足聯(lián)合治療24周，可考慮停用聯(lián)合治療方案，并觀察至48周，否則繼續(xù)聯(lián)合治療至48周。B組，NAs單藥治療，觀察48周。觀察記錄所有入組患者12、24、36、48周乙型肝炎五項精準定量結(jié)果、生化學(xué)指標(biāo)和用藥的不良反應(yīng)。乙型肝炎五項精準定量檢測采用美國雅培全自動化學(xué)發(fā)光分析儀微粒子酶免疫化學(xué)發(fā)光法；高靈敏度HBV DNA的檢測使用COBASAmpliPrep/COBASTaqMan分析儀，檢測下限：0～20 IU/ml。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準 觀察兩組乙型肝炎五項血清學(xué)指標(biāo)動態(tài)變化。主要指標(biāo)：HBsAg陰轉(zhuǎn)率和抗-HBs陽轉(zhuǎn)率。判定標(biāo)準：HBsAg<0.05 IU/ml視為陰性，抗-HBs>10 IU/ml視為HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。抗-HBs>100 IU/ml，視為穩(wěn)定閾值[6]。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究獲得鶴壁市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準，批號：論研批第2017-RS001。納入患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 選取接受治療的CHB患者44例，其中男36例，女8例，年齡(47.51±7.21)歲。排除1例患者在應(yīng)用NAs聯(lián)合PEG-IFN治療4周后癲癇發(fā)作而停藥；另1例患者聯(lián)合治療6周后因白細胞及血小板過低而停藥，共42例患者完成規(guī)定療程進入本研究，其中A組22例，B組20例。A組中接受ETV治療18例、LAM 1例、ADV 3例，療程1～14(5.8±3.99)年。B組中接受LAM治療1例、LAM+ADV 1例、TDF 1例、ETV 17例，療程2～9(6.1±1.97)年。兩組在年齡、性別、BMI、NAs治療時間及HBsAg水平方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 基線時兩組患者的臨床資料對比

2.2 兩組治療24周和48周療效比較 24周時A組的HBsAg清除率和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率高于B組(P值均<0.05)；48周時A組的HBsAg清除率達45.5%(10/22)，HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率達到31.8%(7/22)，均明顯高于B組(P值均<0.01)(表2)。

表2 兩組不同時間節(jié)點臨床治愈結(jié)果比較

2.3 影響48周HBsAg清除的基線因素分析 對可能影響HBsAg清除的因素進行多因素logsitic回歸分析，結(jié)果顯示：性別、BMI、ALT或AST升高以及NAs治療時長均對HBsAg清除均無明顯影響(P值均>0.05);既往應(yīng)用不同抗病毒藥物L(fēng)AM/ADV或ETV/TDF均對HBsAg清除無明顯影響(P值均>0.05)。開始聯(lián)合治療時的年齡對HBsAg清除存在影響[OR(95%CI)=0.877(0.781～0.985)，P=0.026]，HBsAg陰轉(zhuǎn)患者的年齡集中在36～49(44.20±4.49)歲；基線HBsAg水平也對HBsAg清除存在影響[OR(95%CI)=0.996(0.992～1.000)，P=0.050)。

2.4 HBsAg亞組分析與HBsAg清除 本研究以不同節(jié)點及不同區(qū)間的HBsAg水平來劃分聯(lián)合治療患者以更好的觀察HBsAg清除率。48周“節(jié)點水平”的HBsAg檢測值雖可對HBsAg清除有效預(yù)測，但該方法包括了重疊人群。再以“區(qū)間水平”對人群進行分段觀察，HBsAg水平500～1000 IU/ml、100～500 IU/ml、10～100 IU/ml、<10 IU/ml人群治療48周時，HBsAg清除率分別為33.3%、50%、40%和100%(表3、4)。

表3 聯(lián)合治療基線值不同HBsAg定量節(jié)點的患者在12、24和48周獲得臨床治愈率比較

2.5 更短療程獲得臨床治愈 基線HBsAg<10 IU/ml患者共4例，均于聯(lián)合治療12周取得臨床治愈，鞏固至24周，停藥后抗-HBs持續(xù)升高，觀察至48周均達到穩(wěn)定閾值(抗-HBs>100 IU/ml)，其中2例超過1000 IU/ml。

2.6 不良反應(yīng)監(jiān)測 在NAs聯(lián)合PEG-IFN治療期間，15例(15/24,62.5%)于治療早期出現(xiàn)發(fā)熱，治療過程中有10例(10/24,41.7%)出現(xiàn)乏力癥狀，7例(7/24,29.2%)出現(xiàn)食欲下降，4例(4/24,16.7%)出現(xiàn)脫發(fā)現(xiàn)象。治療過程中大多數(shù)患者都有WBC、PLT下降，給予對癥治療均能很快恢復(fù)正常。未見明顯骨髓抑制、精神異常、自身免疫性疾病等嚴重不良反應(yīng)。

3 討論

目前國內(nèi)外有關(guān)乙型肝炎防治指南均較關(guān)注CHB的臨床治愈問題，并強調(diào)在CHB的治療和管理過程中，對于部分適合的患者，應(yīng)盡可能追求臨床治愈。針對HBeAg陰性CHB的抗病毒治療, 采用NAs單藥或IFN單藥固定療程(48周)的方法獲得的HBsAg清除率極低[7-8]；IFN能夠增強HBV特異性細胞毒性T淋巴細胞的功能，又可以通過其受體經(jīng)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等生物化學(xué)過程啟動多種抗病毒蛋白的合成，對HBV的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生抑制，達到抗病毒及免疫調(diào)節(jié)的雙重作用[9-10]。NAs主要是通過競爭性抑制HBVDNA多聚酶及反轉(zhuǎn)錄酶直接抑制病毒復(fù)制，并可直接增強PEG-IFN誘導(dǎo)的固有免疫激活效應(yīng)[11]。聯(lián)合兩類不同作用機制的抗病毒藥物治療CHB可能存在協(xié)同作用，為快速實現(xiàn)臨床治愈奠定理論基礎(chǔ)[12]。

表4 聯(lián)合治療基線值不同HBsAg定量區(qū)間的患者在12、24和48周獲得臨床治愈率比較

本研究選取NAs經(jīng)治48周以上HBeAg陰性、HBsAg<1500 IU/ml的CHB患者，在NAs治療基礎(chǔ)上聯(lián)合PEG-IFN治療48周，與NAs單藥組作對比，聯(lián)合治療組HBsAg清除率達到45.5%，HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率達到31.8%，NAs單藥組無1例HBsAg清除，差異具有顯著性。說明選取NAs經(jīng)治的HBeAg陰性的CHB患者，給予積極聯(lián)合PEG-IFN治療，可以獲得更高的臨床治愈率。本研究治愈率較高與更多的患者HBsAg<1000 IU/ml有關(guān)(19/22)，結(jié)果與寧琴主持OSST研究[13]和任紅主持New Switch研究[14]一致。HBsAg 清除的多因素logsitic回歸結(jié)果顯示，性別、BMI、ALT或AST升高、NAs治療時長、既往應(yīng)用不同抗病毒藥物L(fēng)AM/ADV或ETV/TDF均對HBsAg清除無明顯影響(P值均>0.05)。開始聯(lián)合治療時的年齡<45歲，基線HBsAg水平<500 lU/ml臨床治愈率高。提示開始聯(lián)合治療時的年齡越低、HBsAg水平越低，更容易獲得HBsAg清除。原因可能是中青年人群，新陳代謝機能旺盛，免疫功能良好，對PEG-IFN應(yīng)答率高；在長期使用NAs治療，對HBV DNA控制良好情況下，T淋巴細胞和NK細胞的特異性免疫應(yīng)答功能得以恢復(fù)，也能夠提高患者對 PEG-IFN 的應(yīng)答率[15-16]。很多研究已表明，基線HBsAg水平與 HBsAg清除密切相關(guān)，基線水平越低，HBsAg清除率越高[10]。

本研究HBsAg<500 IU/ml水平的患者獲得約61.5%的臨床治愈率，HBsAg在500～1000 IU/ml、100～500 IU/ml、10～100 IU/ml及<10 IU/ml人群的 HBsAg 清除率分別為33.3%、50.0%、40.0%和100%。陳新月研究團隊[17]對HBsAg低水平的HBeAg陰性CHB獲得臨床治愈優(yōu)勢人群的研究，采用“區(qū)間水平”劃分人群，聯(lián)合治療48周100 IU/ml

本研究觀察到聯(lián)合治療組在應(yīng)用IFN早期會出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，部分患者治療過程中出現(xiàn)乏力、食欲下降、脫發(fā)等臨床表現(xiàn)，大多數(shù)患者有WBC、PLT水平下降情況，給予對癥治療均能很快恢復(fù)正常。未見明顯骨髓抑制、精神異常、自身免疫性疾病等嚴重不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥的患者對于IFN的相關(guān)不良反應(yīng)大多能夠承受，為贏得臨床治愈創(chuàng)造了機會。盡管本研究樣本量較少，但優(yōu)化出的無論哪種核苷類似物，基線HBsAg低水平(<500 IU/ml)時加用PEG-IFN聯(lián)合治療24～48周，能夠獲得約61.5%的臨床治愈率對基層臨床醫(yī)生具有重要的指導(dǎo)意義。

利益沖突聲明:本研究不存在研究者、倫理委員會成員、觀察對象以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明:牛衛(wèi)理、王永素、張林負責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；吳清山、張中琴、楊小軍、朱先彬、肖文琴、紀明平參與收集和分析數(shù)據(jù)。