■張子楠

腫瘤骨轉(zhuǎn)移是如何發(fā)生的？

從定義上講，腫瘤骨轉(zhuǎn)移是指某些原發(fā)于骨組織以外的惡性腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移（少部分經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移）至骨組織，定植后逐漸形成新的腫瘤病灶，破壞正常骨組織，引起以疼痛、高鈣血癥、病理性骨折、神經(jīng)壓迫為主要表現(xiàn)的疾病。

通俗地講，某種原發(fā)惡性腫瘤，如肺癌，原本與骨骼并無(wú)直接關(guān)系，但隨著疾病進(jìn)展，部分腫瘤細(xì)胞會(huì)從肺部原發(fā)病灶脫落進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)骨組織。隨著血管孔徑變細(xì)，血液流速變慢，腫瘤細(xì)胞會(huì)沉降下來(lái)，在骨組織表面安家，即形成了骨轉(zhuǎn)移。當(dāng)腫瘤細(xì)胞不斷繼續(xù)增殖，骨細(xì)胞的正常微環(huán)境會(huì)遭到破壞，進(jìn)而骨組織會(huì)逐漸被腫瘤細(xì)胞蠶食。

哪些腫瘤容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移？

從過(guò)往經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，腫瘤骨轉(zhuǎn)移往往發(fā)生在晚期癌癥患者中，因過(guò)去醫(yī)療水平限制，這類患者大多數(shù)在確認(rèn)骨轉(zhuǎn)移發(fā)生前就去世了。但隨著現(xiàn)今對(duì)各類原發(fā)腫瘤的控制越來(lái)越好，反而更多的腫瘤患者被發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。

對(duì)于多數(shù)腫瘤類型，如能夠做到對(duì)骨組織的改變?cè)绨l(fā)現(xiàn)，早手術(shù)，那么隨訪下來(lái)，積極的治療對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移還是有效的。

對(duì)于某些分期較晚、手術(shù)難以根治的原發(fā)腫瘤，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移可能性比較大。甚至很多患者就是以骨轉(zhuǎn)移癥狀為首發(fā)癥狀前來(lái)就診，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)檢查才發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，所以也不排除某些腫瘤起病早期就會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。

經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，常見(jiàn)的惡性腫瘤中，乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，大概有60%～75%，算是第一梯隊(duì)；肺癌、腎癌、肝癌、惡性黑色素瘤次之，大概有20%～45%；消化道腫瘤比如胃癌、結(jié)直腸癌以及婦科腫瘤也可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，發(fā)生率一般在10%以內(nèi)。

中軸線——脊柱是人體運(yùn)動(dòng)最重要的一環(huán)，腫瘤轉(zhuǎn)移到脊椎上的情況多嗎？

理論上講，癌癥患者的每一塊骨頭都有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，但統(tǒng)計(jì)下來(lái)，脊柱是最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位，尤其是胸椎；其次才是骨盆、四肢長(zhǎng)骨、肋骨等等。

腫瘤骨轉(zhuǎn)移有哪些臨床表現(xiàn)？

第一，疼痛是腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的臨床癥狀，特點(diǎn)主要是持續(xù)性的鈍痛，并且進(jìn)行性加重，夜間疼痛尤為明顯。

第二，腫塊或局部腫脹，多見(jiàn)于四肢淺表部位，嚴(yán)重者可能影響臨近的關(guān)節(jié)活動(dòng)。

第三，病理性骨折，被腫瘤侵蝕的骨組織硬度降低，輕微外傷甚至無(wú)任何誘因，就可能發(fā)生骨折，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛明顯加重、畸形和活動(dòng)障礙。

如何診斷骨轉(zhuǎn)移？

診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，要結(jié)合患者腫瘤病史、臨床癥狀、體征，開(kāi)具合適的影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，少數(shù)難以確診的患者可能需要接受穿刺活檢做病理檢查。

有惡性腫瘤病史的患者，如果出現(xiàn)上述某一項(xiàng)或幾項(xiàng)癥狀，一定要及時(shí)就診，醫(yī)生經(jīng)過(guò)詢問(wèn)病史、體檢懷疑骨轉(zhuǎn)移的話，需進(jìn)一步作影像學(xué)檢查，根據(jù)情況可能需要做X 線平片、CT、磁共振和骨掃描或者PET-CT。這些檢查各有側(cè)重：X 線會(huì)做一個(gè)初步快速的判斷，可以發(fā)現(xiàn)病理性骨折、明顯的骨質(zhì)破壞，但敏感性較低；CT 和磁共振能夠發(fā)現(xiàn)更早期的轉(zhuǎn)移病灶，磁共振在判斷脊柱轉(zhuǎn)移癌是否壓迫神經(jīng)上具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)；骨掃描能夠早期篩查全身骨轉(zhuǎn)移，PET-CT 則能顯示全身臟器及骨轉(zhuǎn)移情況，利于對(duì)患者作出全面評(píng)估。

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤有哪些信號(hào)？

骨轉(zhuǎn)移早期癥狀可能只有疼痛，而且往往癥狀較輕，容易被忽視。很多老年人可能會(huì)認(rèn)為，這個(gè)年齡，出現(xiàn)腰腿痛很正常。但骨轉(zhuǎn)移的疼痛有它自己的特點(diǎn)，往往沒(méi)有過(guò)量活動(dòng)、不良姿勢(shì)等誘因，疼痛持續(xù)天數(shù)更久，夜間入睡期間反而更痛。如果有這些特點(diǎn)，希望患者要警覺(jué)，防微杜漸，及時(shí)就診。

對(duì)于前面提到的容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤，即便患者沒(méi)有出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，我們也建議治療開(kāi)始的5 年內(nèi)每年做骨掃描篩查，以便能早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

腫瘤骨轉(zhuǎn)移應(yīng)該如何治療？

除了針對(duì)原發(fā)病灶的放化療、靶向、免疫治療，藥物、放療、微創(chuàng)介入、開(kāi)放手術(shù)，這些都是腫瘤骨轉(zhuǎn)移的治療方法。

治療性藥物主要包括兩大類，一類是雙膦酸鹽，如唑來(lái)膦酸、伊班膦酸鈉等等，還有一類新藥地舒單抗，能夠抑制骨破壞進(jìn)程，一旦發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，應(yīng)該馬上應(yīng)用。另外是針對(duì)骨痛的止痛藥物，我們會(huì)根據(jù)疼痛評(píng)分按照階梯給藥的原則開(kāi)給患者。

放療是骨轉(zhuǎn)移治療的重要一環(huán)，早期的骨轉(zhuǎn)移首選立體定向放射治療。

目前的微創(chuàng)介入方法有很多，一方面在CT 或B 超引導(dǎo)下，將探頭精準(zhǔn)置入骨轉(zhuǎn)移病灶內(nèi)，通過(guò)射頻、微波等物理方法殺滅腫瘤，另一類是通過(guò)微創(chuàng)穿刺，在腫瘤形成的骨缺損處注入骨水泥，重塑骨骼的穩(wěn)定性。

開(kāi)放手術(shù)多用于較為嚴(yán)重的出現(xiàn)病理性骨折、脊柱失穩(wěn)、神經(jīng)壓迫的骨轉(zhuǎn)移患者，目的是重建病灶骨的穩(wěn)定性，挽救神經(jīng)功能。而且手術(shù)完成并不是治療的結(jié)束，術(shù)后要繼續(xù)聯(lián)合應(yīng)用藥物、放療。

有些患者往往會(huì)跑幾家醫(yī)院，看不同科室的專家，當(dāng)他們收到不同治療建議時(shí)，應(yīng)如何抉擇？

治療方法的選擇不能看患者主觀好惡，也不能憑醫(yī)生專業(yè)所長(zhǎng)，而是提倡多學(xué)科會(huì)診模式，也就是MDT。

MDT 團(tuán)隊(duì)包含骨軟組織外科、腫瘤內(nèi)科、介入科、放療科、病理科、影像科等不同學(xué)科的專家，共同研究病例，評(píng)估病情，為患者制定最合理的治療方案。