鄭 毅，李光燦

（1. 重慶市開州區(qū)中醫(yī)院，重慶 405400； 2. 重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院，重慶 405400）

重型顱腦損傷是常見的神經(jīng)外科疾病，多因交通事故、高處作業(yè)等意外引發(fā)，伴有廣泛性腦挫裂傷、顱骨骨折、顱內(nèi)血腫等，死亡率為 30% ～ 50%［1］?，F(xiàn)階段，臨床多采用去骨瓣減壓、血腫清除術(shù)等治療，患者病情雖可得到控制，但存在腦灌注壓降低、神經(jīng)細(xì)胞損傷等病理效應(yīng)，為提高預(yù)后效果需予以相關(guān)治療。納洛酮可通過抑制體內(nèi)內(nèi)啡肽釋放達到腦保護效果，呼吸機輔助通氣可為患者提供呼吸支持，改善腦組織缺氧狀態(tài)，減輕腦部水腫程度。本研究中探討了納洛酮聯(lián)合呼吸機輔助通氣治療重型顱腦損傷患者的療效，以及對患者腦損傷血清標(biāo)志物水平，以及預(yù)后與神經(jīng)功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 及MRI 等檢查，符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分為 3 ～ 8 分；年齡18 ～60 歲；入院12 h 內(nèi)完成去骨瓣減壓、血腫清除術(shù)。本研究方案獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，家屬或患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、臟器功能障礙及惡性腫瘤；合并嚴(yán)重復(fù)合傷；腦部手術(shù)史；住院或生存時間不超過7 d；妊娠期。

病例選擇與分組：選取重慶市開州區(qū)中醫(yī)院2020 年1 月至2021 年1 月收治的重型顱腦損傷患者44 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各22 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝22）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n ＝ 22）

1.2 方法

對照組患者行常規(guī)治療配合呼吸機輔助通氣。入院后，依據(jù)患者傷情實施去骨瓣減壓、顱內(nèi)血腫清除術(shù)，并展開脫水、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染等治療。采用H3718 型有創(chuàng)呼吸機（法國Taema 公司）實施輔助通氣，調(diào)節(jié)呼吸機模式為同步間歇指令通氣，參數(shù)設(shè)置：氧濃度為0.4% ～1.0% ；潮氣量為 8 ～15 mL ／kg；呼吸頻率為10 ～ 15 次 ／分；呼氣時間為 1 ～ 2 s；吸氣停頓時間為0.5 ～ 0.6 s；呼吸比為 1 ／1.5 ～ 2.0；呼氣末正壓通氣終末正壓為 0.2 ～0.5 kPa；通氣壓力為 1.47 ～3.92 kPa；加溫濕化至 35 ～38℃，75% ～95%。呼吸頻率低于 25 次 ／分，動脈血氧分壓高于8.0 kPa，潮氣量高于250 mL，血pH值≥7.5 時，可考慮撤除呼吸機。

觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加用鹽酸納洛酮注射液（康哲 ＜湖南 ＞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033437，規(guī)格為每支 1 mL ∶1 mg）4 mg，靜脈注射，以0.3 mg ／kg 持續(xù)微量泵注，3 d 后減量為 0.2 mL ／mg 微量泵注，7 d 后減量為 0.1 mg／kg 微量泵注，每日 1 次，持續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況：統(tǒng)計去骨瓣減壓和顱內(nèi)血腫清除術(shù)情況。顱內(nèi)壓與腦氧代謝指標(biāo)：以閃光視覺誘發(fā)電位顱內(nèi)壓檢測法檢測入院日、治療14 d 后的顱內(nèi)壓（ICP），以持續(xù)近紅外局部腦氧飽和度監(jiān)測技術(shù)檢測局部腦氧飽和度（rScO2）。腦損傷血清標(biāo)志物：于入院日、治療14 d后，采集空腹靜脈血4 mL，以2 000 r／min 的轉(zhuǎn)速離心處理10 min，以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S －100β 蛋白。預(yù)后情況：評估入院日、治療14 d 后的 GCS 和格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分。GCS 分值介于 0 ～ 15 分，得分越高，表明預(yù)后越好［3－4］。GOS 評分：死亡計 1 分；植物生存計 2 分；重度殘疾、清醒計3 分；輕度殘疾計4 分；恢復(fù)良好，可正常生活、工作，計 5 分［5］。神經(jīng)功能損害程度：評估入院日、治療14 d 后的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，分值為 0 ～ 45 分。得分越高，表明神經(jīng)功能損害程度越高［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料以，正態(tài)分布行 t 檢驗。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表4。對照組中，接受去骨瓣減壓術(shù)13 例（59.09% ），接受顱內(nèi)血腫清除術(shù) 9 例（40.91% ）；觀察組中，接受去骨瓣減壓術(shù) 12 例（54.55% ），接受顱內(nèi)血腫清除術(shù) 10 例（45.45% ）。

表2 兩組患者顱內(nèi)壓與腦氧代謝情況比較（，n ＝ 22）Tab.2 Comparison of intracranial pressure and cerebral oxygen metabolism between the two groups（，n ＝ 22）

表2 兩組患者顱內(nèi)壓與腦氧代謝情況比較（，n ＝ 22）Tab.2 Comparison of intracranial pressure and cerebral oxygen metabolism between the two groups（，n ＝ 22）

注：與本組入院日比較，*P ＜ 0.05。表 3 和表 4 同。Note：Compared with those on the admission day，* P ＜ 0.05，as well as Tab.3 and Tab.4.

組別ICP（mmHg） rScO2（% ）對照組觀察組t 值P 值入院日23.52 ± 2.22 23.51 ± 2.24 0.015 0.988治療 14 d 后18.25 ± 1.53*14.16 ± 1.48*9.012＜ 0.001入院日0.56 ± 0.15 0.57 ± 0.13 0.236 0.814治療 14 d 后0.67 ± 0.14*0.78 ± 0.16*2.427 0.019

表3 兩組患者腦損傷血清標(biāo)志物水平比較（，μg ／L，n ＝22）Tab.3 Comparison of serum markers levels of brain injury between the two groups（，μg ／L，n ＝22）

表3 兩組患者腦損傷血清標(biāo)志物水平比較（，μg ／L，n ＝22）Tab.3 Comparison of serum markers levels of brain injury between the two groups（，μg ／L，n ＝22）

組別NSE S－100β對照組觀察組t 值P 值入院日23.31 ± 3.32 23.33 ± 3.30 0.020 0.984治療 14 d 后15.42 ± 2.46*9.23 ± 2.14*8.905＜ 0.001入院日4.87 ± 1.21 4.86 ± 1.24 0.027 0.978治療 14 d 后2.34 ± 0.52*1.46 ± 0.35*6.585＜ 0.001

表4 兩組患者預(yù)后情況和NIHSS 評分比較（，分，n ＝22）Tab.4 Comparison of prognosis and NIHSS score between the two groups（，point，n ＝ 22）

表4 兩組患者預(yù)后情況和NIHSS 評分比較（，分，n ＝22）Tab.4 Comparison of prognosis and NIHSS score between the two groups（，point，n ＝ 22）

組別GCS 評分 GOS 評分 NIHSS 評分對照組觀察組t 值P 值入院日5.25±1.27 5.23 ±1.29 0.052 0.959治療 14 d 后8.72 ±1.61*10.45 ±1.22*4.017＜ 0.001入院日1.88±0.35 1.89 ±0.33 0.097 0.923治療 14 d 后2.62 ±0.47*4.16 ±0.38*11.951＜ 0.001入院日35.62±3.42 35.60 ±3.44 0.019 0.985治療 14 d 后26.78 ±2.78*18.75 ±2.35*10.347＜ 0.001

3 討論

重型顱腦損傷包括原發(fā)性、繼發(fā)性兩種損傷。原發(fā)性即創(chuàng)傷發(fā)生即刻對腦部組織產(chǎn)生的損傷，繼發(fā)性為顱腦受到創(chuàng)傷后繼發(fā)的腦水腫、顱內(nèi)血腫等損傷，可引發(fā)顱內(nèi)高壓、腦疝、神經(jīng)功能受損等［6］?，F(xiàn)階段，臨床主要通過手術(shù)對顱內(nèi)血腫進行清理、減壓，并配合脫水、營養(yǎng)支持、呼吸支持、腦神經(jīng)保護等治療，可挽救患者生命，減輕腦組織、神經(jīng)功能損傷程度，促進預(yù)后，降低殘疾率和死亡率［7］。

納洛酮為嗎啡受體拮抗劑，具有良好的腦保護、抑制炎性反應(yīng)等作用，廣泛用于顱腦外傷的治療［8］。研究顯示，重型顱腦損傷患者存在中樞性呼吸抑制，可導(dǎo)致低氧血癥，致使腦組織缺氧，形成惡性循環(huán)，加重病情，需及時予以呼吸機輔助通氣，為腦組織提供充足的氧氣供應(yīng)［9］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后顱內(nèi)壓顯著低于對照組，rScO2顯著高于對照組（P ＜ 0.05），提示納洛酮聯(lián)合呼吸機輔助通氣可有效改善重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓與腦氧代謝情況。納洛酮可對軟膜血管收縮產(chǎn)生良好的抑制作用，促進腦部血流量與灌注壓增加；呼吸機輔助通氣可及時改善患者的呼吸狀況與腦組織缺氧狀態(tài)，糾正低氧血癥。二者聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，改善腦組織的氧供、血流量，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦氧代謝。

NSE 和S－100β 蛋白均為神經(jīng)元損傷敏感性指標(biāo)，腦組織、神經(jīng)元受損后，NSE 和 S － 100β 蛋白合成增多［10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后NSE 和S－100β 蛋白水平顯著低于對照組（P ＜0.05），提示納洛酮聯(lián)合呼吸機輔助通氣有助于進一步降低重型顱腦損傷患者的腦損傷程度。治療時，納洛酮可對細(xì)胞膜的穩(wěn)定性產(chǎn)生維持作用，有效抑制腦損傷繼發(fā)的炎性反應(yīng)；輔助通氣可有效改善腦部神經(jīng)缺氧狀態(tài)。二者協(xié)同作用，可有效減輕腦損傷程度，緩解病情，促進NSE 和S－100β 蛋白水平的下降。

大多數(shù)重型顱腦損傷患者入院時即處于昏迷狀態(tài)，預(yù)后較差，遺留殘疾的可能性較高，專業(yè)救治可有效改善其預(yù)后，降低神經(jīng)功能損傷程度，減少殘疾發(fā)生［11－12］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的GCS 和GOS 評分均顯著高于對照組（P ＜0.05），提示納洛酮聯(lián)合呼吸機輔助通氣可有效降低顱內(nèi)壓，使腦氧代謝狀態(tài)得以改善，降低腦損傷程度，改善預(yù)后。觀察組患者治療后的NIHSS 評分顯著低于對照組（P ＜ 0.05），提示納洛酮聯(lián)合呼吸機輔助通氣治療重型顱腦損傷，可有效減輕患者神經(jīng)功能損傷程度。納洛酮可對細(xì)胞脂質(zhì)紊亂性分解、氧自由基產(chǎn)生良好的抑制作用，減輕繼發(fā)性嚴(yán)重反應(yīng)對腦組織的損傷；呼吸機輔助通氣可及時為機體及腦部提供充足的氧供，促進腦部缺氧、高壓狀態(tài)改善。

綜上所述，納洛酮聯(lián)合呼吸機輔助通氣治療重型顱腦損傷療效較好，可有效改善患者的顱內(nèi)壓與腦氧代謝情況，降低腦損傷程度，有助于改善預(yù)后及神經(jīng)功能。但本研究也有不足，樣本量小，且觀察指標(biāo)較少，可能造成結(jié)論片面、局限等，后續(xù)需進一步展開多中心、大規(guī)模研究，增加樣本量、觀察指標(biāo)等。