張 陽，林健清，王志紅，魏義明，黃景峰，吳枝娟

(福建醫(yī)科大學(xué) 1.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)與病理生理學(xué)系，福建 福州 350122;2.附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 福州 350005)

在醫(yī)學(xué)教育中，案例教學(xué)通常是以臨床案例為載體，通過案例提供的材料和問題，在教師指導(dǎo)下，運用多種教學(xué)方式啟發(fā)學(xué)生分析研究，提出見解，做出判斷和決策，藉以提高學(xué)生分析問題和解決問題能力，并掌握教學(xué)內(nèi)容的一種教學(xué)范式[1-2]。案例教學(xué)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)為：(1)提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)興趣和能力；(2)實現(xiàn)跨學(xué)科知識融合；(3)提高學(xué)生分析和解決問題能力；(4)加強基礎(chǔ)與臨床知識的融合；(5)培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識[1-3]。因此，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育提倡早臨床的教學(xué)中，將傳統(tǒng)教學(xué)法結(jié)合案例教學(xué)，是各門課程教學(xué)常使用的方法。

麻醉生理學(xué)是麻醉本科學(xué)生的專業(yè)基礎(chǔ)課，是基礎(chǔ)與臨床的橋梁學(xué)科，是研究生理學(xué)在臨床麻醉、急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測和疼痛治療中的應(yīng)用。它涉及生理學(xué)、麻醉藥理學(xué)和臨床麻醉學(xué)等多學(xué)科的知識。但臨床麻醉學(xué)是實踐性很強的一門學(xué)科，讓從未接觸臨床的學(xué)生運用基礎(chǔ)知識解決臨床問題，存在一定難度。自2015年開始，福建醫(yī)科大學(xué)在傳統(tǒng)教學(xué)法基礎(chǔ)上，連續(xù)4年開展以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning，PBL)式的案例教學(xué)。筆者通過比對傳統(tǒng)教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法結(jié)合案例教學(xué)的教學(xué)效果，對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL式案例教學(xué)實施提出幾點建議。

一、麻醉生理學(xué)PBL式案例教學(xué)的實施

(一)研究對象

以我校麻醉學(xué)本科專業(yè)2012級92位學(xué)生為對照組，實施傳統(tǒng)教學(xué)法；以2013級90位學(xué)生、2014級90位學(xué)生、2015級89位學(xué)生和2016級89位學(xué)生為實驗組，實施傳統(tǒng)教學(xué)法+案例教學(xué)。教材使用第3版、第4版《麻醉生理學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，羅自強、閔蘇主編)。

(二)研究方法

1.傳統(tǒng)教學(xué)法。教師為主體在課堂利用多媒體課件和板書的大班全程灌輸式教學(xué)，授課內(nèi)容分布在緒論，麻醉與神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、肝、腎、體溫和內(nèi)分泌等章節(jié)。

2.案例教學(xué)。以PBL形式進行，共3次(3學(xué)時/次)，案例內(nèi)容分布在教材所有章節(jié)。案例課前2周，筆者將討論的案例(5～6個/次)分發(fā)給學(xué)生，學(xué)生以組為單位進行探討，班長分配任務(wù)，學(xué)生針對每個案例的問題，結(jié)合案例補充提出與課程內(nèi)容有關(guān)或感興趣的問題，并通過查閱文獻和小組討論回答。每個小組的討論結(jié)果均以PPT形式展示，每個問題由小組不同成員回答，其他組學(xué)生可對該小組的回答進行提問或補充說明。教師的任務(wù)是進行引導(dǎo)，避免學(xué)生的討論遠離案例和教學(xué)內(nèi)容；其次是總結(jié)案例小組提出的問題和回答，肯定好的發(fā)言，指出不足之處，并對沒有解釋清楚的問題重新講解，讓學(xué)生牢記知識點。

3.制定合理的成績評價體系。傳統(tǒng)教學(xué)法期末總評成績評定，理論測試成績占80%，實驗課成績占20%；傳統(tǒng)教學(xué)法結(jié)合案例教學(xué)成績評定，理論測試成績占60%，實驗課成績占20%，案例成績占20%。

(三)教學(xué)效果評價

1.期末理論測試成績。雖然不同教學(xué)法的期末總評成績構(gòu)成比不同，但每一學(xué)年的期末理論測試的試卷題型、分布和難度系數(shù)相同。因此，以各年級期末理論測試的平均成績、及格率和優(yōu)秀率(成績≥85分)作為評估指標。

2.問卷調(diào)查。期末理論測試結(jié)束后，以匿名問卷形式從“課前準備、參與教學(xué)、收集信息能力、解決問題能力、創(chuàng)新能力和合作能力”6方面讓學(xué)生自評。每個項目總分10分。等級評定標準：分數(shù)8.0～10.0分為優(yōu)；分數(shù)6.0～7.9分為良；分數(shù)0～5.9分為一般。發(fā)放問卷450份，回收450份。

(四)統(tǒng)計分析

用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析。學(xué)生期末測試成績以計量資料表示(均數(shù)±標準差)，運用組間t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、麻醉生理學(xué)PBL式案例教學(xué)效果

(一)期末理論測試成績

實施不同教學(xué)法的5個年級學(xué)生期末測試成績經(jīng)組間t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；5個年級的及格率相似。在優(yōu)秀率方面，傳統(tǒng)教學(xué)法的學(xué)生為24.18%；傳統(tǒng)教學(xué)法+案例教學(xué)的2013—2016級學(xué)生依次為19.10%、31.11%、21.35%和48.31%，數(shù)據(jù)表明，案例教學(xué)法能夠大幅度提升期末測試成績優(yōu)秀率(表1)。

表1 5個年級理論知識考試成績及分布

(二)問卷調(diào)查

與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，接受傳統(tǒng)教學(xué)法+案例教學(xué)的2013—2016級學(xué)生“課前準備、收集信息能力”的優(yōu)秀率顯著升高(P<0.05)；2014—2016級學(xué)生“解決問題能力”的優(yōu)秀率顯著升高(P<0.05)，2013級有上升趨勢；2013—2015級學(xué)生“創(chuàng)新能力”的優(yōu)秀率顯著升高(P<0.05)，2016級有上升趨勢；2013—2016級學(xué)生“參與教學(xué)”優(yōu)秀率有上升趨勢；2013—2015級學(xué)生“合作能力”優(yōu)秀率有上升趨勢，但2016級沒有升高(表2)。

表2 5個年級對教學(xué)方法的問卷調(diào)查結(jié)果

三、麻醉生理學(xué)PBL式案例教學(xué)的思考與建議

(一)PBL式案例教學(xué)有助于培養(yǎng)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才

在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中，PBL式案例教學(xué)是在教師引導(dǎo)下，圍繞某一類疾病或某一臨床情境案例進行，通過小組討論、自主學(xué)習(xí)、主動探索和教師引導(dǎo)，以知識、技能和態(tài)度綜合提升為目標的教育理念和教學(xué)方法[4]。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：(1)提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)興趣和能力；(2)提高學(xué)生的團隊協(xié)作能力；(3)實現(xiàn)跨學(xué)科知識融合；(4)提高學(xué)生解決問題能力；(5)開發(fā)學(xué)生創(chuàng)新思維[5-6]。如在麻醉生理學(xué)的嗜鉻細胞瘤案例教學(xué)中，筆者通過一位有高血壓、出汗和心悸病史的嗜鉻細胞瘤患者，擬擇期行腹部嗜鉻細胞瘤切除手術(shù)的案例，提出一系列問題：“什么是嗜鉻細胞瘤”“去甲腎上腺素和腎上腺素濃度的慢性升高帶來哪些病理生理變化”“為什么在使用β受體阻滯劑之前要先使用α1受體阻滯劑”“硬膜外或腰麻技術(shù)能夠有效地阻斷交感神經(jīng)功能亢進嗎”以及學(xué)生自行提出的“嗜鉻細胞瘤如何診斷”等問題，促進基礎(chǔ)與基礎(chǔ)、基礎(chǔ)與臨床結(jié)合，以達到培養(yǎng)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的目的。同時，PBL式案例教學(xué)優(yōu)勢也體現(xiàn)在我校麻醉生理學(xué)教學(xué)中，不僅能大幅度提升學(xué)生期末理論成績的優(yōu)秀率，還能顯著提升學(xué)生的課前準備、收集信息、解決問題以及創(chuàng)新方面的能力。

(二)PBL式案例教學(xué)在不同年級實施，教學(xué)側(cè)重點應(yīng)有所不同

PBL式案例教學(xué)是適用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各門學(xué)科的教學(xué)，但各年級的課程目標、內(nèi)容和考核方式應(yīng)不完全相同。在大學(xué)低年級應(yīng)用，由于學(xué)生學(xué)科知識儲備少，教學(xué)目的主要是讓學(xué)生了解PBL理念、熟悉PBL過程和建立PBL思路，對學(xué)生創(chuàng)新思維的訓(xùn)練起入門作用的培養(yǎng)，考核以重在參與為主。但在較高年級學(xué)生應(yīng)用，則應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、溝通表達能力、團隊協(xié)作能力、基礎(chǔ)知識應(yīng)用及跨學(xué)科知識融合，并在此基礎(chǔ)上，進一步培養(yǎng)學(xué)生的獨立分析能力、創(chuàng)新能力以及基礎(chǔ)臨床的融合，考核內(nèi)容多樣性，可為過程性評估與階段性考試結(jié)合等多種形式。例如，我校的麻醉生理學(xué)是學(xué)生第6學(xué)期的專業(yè)基礎(chǔ)課，學(xué)生已儲備解剖、組胚、生理、生化、病理和藥理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科的知識，因此，這門課程的PBL式案例教學(xué)目的是注重拓寬知識面，培養(yǎng)學(xué)生多學(xué)科知識的融合、分析問題、解決問題和創(chuàng)新思維能力?？己酥饕性谄綍r表現(xiàn)，由每個案例過程性表現(xiàn)得分和對知識綜合運用能力的階段考試得分組成。

(三)教師具備臨床素養(yǎng)、駕馭課堂能力是決定PBL式案例教學(xué)效果的關(guān)鍵

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL式案例教學(xué)是以臨床案例為載體，設(shè)計的符合教學(xué)主題各種知識點的、以學(xué)生為主的討論課。在學(xué)習(xí)中，案例分析是關(guān)注某個知識點的學(xué)習(xí)而進行的分析討論，可能忽略這一知識體系中其他知識點的講解，因此，在課堂上學(xué)生是以碎片化的形式學(xué)習(xí)知識，不易形成清晰、完整的知識鏈條[1]。這就要求教師不僅需要一定臨床素質(zhì)，還需要具備駕馭課堂能力，正確總結(jié)和引導(dǎo)。否則學(xué)生在課堂上有時討論跑題，沒有朝教師希望的教學(xué)目標前進；或經(jīng)常糾纏于不重要的地方，很難產(chǎn)生有價值的討論內(nèi)容，無法完成教學(xué)目標；或因基礎(chǔ)教師臨床專業(yè)水平不足，面對學(xué)生提出的某些臨床問題無法明確回答并引領(lǐng)深入討論，直接導(dǎo)致教師和學(xué)生之間互動不足，表現(xiàn)為課堂上學(xué)生侃侃而談，教師少干預(yù)，結(jié)束時的總結(jié)很難做到準確和精辟，學(xué)生對知識點的學(xué)習(xí)不明確，從而產(chǎn)生似是而非的感受。

(四)大課堂實施PBL式案例教學(xué)應(yīng)注重學(xué)生參與度

PBL式案例教學(xué)適宜以組為單位的小班教學(xué)。若在大課堂上實施，則要注重提高學(xué)生的參與度，它是提高教學(xué)質(zhì)量的保證。我校麻醉生理學(xué)PBL式案例教學(xué)在大課堂上進行，由于課堂時間、發(fā)言人數(shù)限制，存在學(xué)生參與度、課堂互動不夠的現(xiàn)象，部分學(xué)生甚至只關(guān)注分配給自己的案例，對其他案例課前準備少，互動減少。調(diào)查問卷顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)相比，在參與教學(xué)和合作能力方面，案例教學(xué)優(yōu)秀率的增加并不顯著。如今，隨著科技的發(fā)展，我校每間教室都安裝有師生互動軟件(如雨課堂)，PBL式案例教學(xué)形式和設(shè)計也必將隨之發(fā)展。有報道，中南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院實施“基礎(chǔ)-臨床”教師聯(lián)席授課的案例互動性教學(xué)，這種教學(xué)通過課前基礎(chǔ)教師和臨床教師對案例講解的精心設(shè)計，利用師生互動軟件可顯著提高學(xué)生的參與度和興趣[7]，值得借鑒和應(yīng)用。

綜上所述，廣泛應(yīng)用PBL式案例教學(xué)引導(dǎo)學(xué)生運用基礎(chǔ)知識解決臨床問題，了解臨床診療的相關(guān)基礎(chǔ)知識機制，是全力拓展學(xué)生學(xué)習(xí)能力的一種教學(xué)范式。但如何上好一堂案例分析課值得探索，而其中采用的每一種教學(xué)形式，也將隨著科技的發(fā)展變化而前進。