吳春蓮

(福州市婦幼保健院,福建 福州 350001)

輸卵管妊娠是異位妊娠的一種,90%以上的異位妊娠患者為輸卵管妊娠,輸卵管肌層較為薄弱,血供不足,易導(dǎo)致輸卵管破裂出血,其引起的輸卵管破裂是妊娠相關(guān)死亡的重要原因之一[1]。血-HCG是與妊娠滋養(yǎng)細胞密切相關(guān)的妊娠特異性指標(biāo),為一種由α-亞基與β-亞基聚合而成的特殊糖蛋白,因其含有特異性較強的β-亞基,該指標(biāo)常用來評估輸卵管妊娠臨床診斷與治療。臨床多用藥物進行保守治療,其中甲氨蝶呤(MTX)最為常見,甲氨蝶呤(MTX)是抗代謝類抗腫瘤藥物,可作用于S期細胞,不僅能抑制腫瘤DNA生物合成,因滋養(yǎng)細胞對MTX極其敏感,故MTX還可通過抑制滋養(yǎng)細胞活性來使胚胎停止發(fā)育,最終缺血壞死并逐漸脫落或吸收,是目前臨床治療輸卵管妊娠的最常見藥物。[2-3]當(dāng)前MTX治療輸卵管妊娠的臨床報道也并不少見,其臨床獲益已相對明確,但MTX存在胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,且其不良反應(yīng)與治療劑量、持續(xù)時間密切相關(guān),因此MTX的最佳治療方案至今仍未達成共識[4]?，F(xiàn)階段相關(guān)文獻及指南報道的MTX治療方案有單劑量、二次劑量、多劑量方案三種,其中又以單劑量、二次劑量相對常見[5]。因此本研究采集資料著重分析MTX單劑量方案與二次劑量方案治療MTX的臨床療效,以期為MTX的最佳治療方案統(tǒng)一提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月-2020年9月我院收治的34例輸卵管妊娠患者,按隨機數(shù)字表法將其分為對照組(17例),觀察組(17例)。其中對照組年齡23～41歲,平均年齡(30.46±1.36歲),治療前血β-HCG(1236.47±423.19)U/L,包塊直徑(2.86±1.21)cm；觀察組22～40歲,平均年齡(29.52±1.48)歲,治療前血β(1162.43±521.42)U/L,包塊直徑(3.02±1.35)cm。兩組年齡、孕周與停經(jīng)時間等一般資料相比無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合輸卵管妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合MTX治療適應(yīng)證,即患者生命體征穩(wěn)定、輸卵管包塊直徑<4.0 cm、血β-HCG<5000 U/L、未見心管搏動；③患者自愿接受MTX保守治療,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝、腎功能障礙者；②中度貧血、白細胞減少、血小板減少等血液疾病患者；③宮內(nèi)存在孕囊患者；④存在腹腔內(nèi)急性出血患者；⑤血β-HCG自然下降患者；⑥合并MTX絕對禁忌癥。

1.2 方法

對照組：給予患者單次肌肉注射MTX(生產(chǎn)廠家：山西普德藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20066519,規(guī)格：0.5g),劑量為50 mg/m2,用藥后第4天與第7天檢查患者血hCG,若血hCG水平下降≥15%則按1次/周頻率隨訪至HCG正常水平；若hCG<15%則再次肌注50 mg/m2MTX,繼續(xù)監(jiān)測,若2次MTX肌注后hCG仍未下降則考慮手術(shù)治療。觀察組接受MTX二次劑量方案,第1天、第4天分別單次肌肉注射50 mg/m2MTX,肌注MTX后的第4天、第7天監(jiān)測血hCG,若hCG下降≥15%則參照對照組按1次/周頻率隨訪至HCG正常水平；若hCG下降<15%則在第7天再次肌肉注射50 mg/m2MTX,第11天監(jiān)測hCG；若第11天血hCG較第7天下降≥15%則按1次/周頻率隨訪至HCG正常水平,若下降<15%則第11天再次肌肉注射50 mg/m2MTX,第14天監(jiān)測hCG,若注射4次MTX后hCG仍不下降則考慮手術(shù)治療。若兩組hCG在隨訪期間處于平臺期或上升則應(yīng)當(dāng)考慮為持續(xù)性輸卵管妊娠,當(dāng)予以MTX治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效：成功：患者腹痛等臨床癥狀消失,血β-HCG下降至正常值,彩色多普勒超聲診斷儀檢查顯示妊娠包塊穩(wěn)定、縮小或消失,妊娠囊縮小或消失；失?。何催_到成功標(biāo)準(zhǔn)且治療過程中出現(xiàn)手術(shù)適應(yīng)證進行剖腹探查者。②hCG下降率：采用免疫檢測分析法檢測血β-HCG水平(儀器選用VIDAS熒光免疫分析儀),記錄治療4日、7日、10日、14日時的血hCG下降率；③輸卵管妊娠包塊直徑：治療后4日、7日、10日、14日時采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者輸卵管妊娠包塊直徑,包塊直徑取檢測結(jié)果中縱徑與橫徑平均值；④不良反應(yīng)：治療期間嚴(yán)密監(jiān)測兩組不良反應(yīng),包括胃腸道反應(yīng),肝、腎功能障礙及白細胞計數(shù)下降。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組成功率比較

對照組治療成功13例,成功率為76.47%,觀察組治療成功14例,成功率為82.35%,兩組治療成功率差異無顯著性差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組成功率比較

2.2 兩組治療后血β-HCG下降率比較

血β-HCG下降率=(治療前血β-HCG-治療后血β-HCG)/治療前血β-HCG,兩組治療后第4日、第7日、第11日、第14日血β-HCG下降率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組治療后血β-HCG下降率比較(U/L)

2.3 兩組治療后妊娠包塊直徑均值比較

兩組治療后第4日、第7日、第11日、第14日妊娠包塊直徑均值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組治療后妊娠包塊直徑均值比較(cm)

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為58.82%顯著高于對照組不良反應(yīng)發(fā)生率23.52%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較

3 討論

輸卵管妊娠近年來于國、內(nèi)外發(fā)病率均迅速升高,且逐漸趨于年輕化,該病病因較為復(fù)雜,受較多因素影響,其中最主要的發(fā)病原因為輸卵管炎癥所致輸卵管妊娠,最危險的因素為衣原體相關(guān)感染[6]。輸卵管炎癥導(dǎo)致管腔變窄,致使受精卵運行受阻,著床在子宮腔外,從而促使輸卵管妊娠的發(fā)生[7]。傳統(tǒng)治療方式為手術(shù)治療,手術(shù)治療具有血β-HCG下降迅速、成功率高等優(yōu)點,但其花費較高,且創(chuàng)傷較大,增加患者盆腔感染率,較多患者術(shù)后存在組織受損與腹盆腔黏連等并發(fā)癥,嚴(yán)重危害患者生育能力[8]。因超聲技術(shù)逐漸成熟,早期輸卵管妊娠患者診斷率升高,藥物治療成為臨床應(yīng)用較為廣泛方式,成功率較高,但治療時間相對較長,同時藥物治療實現(xiàn)最低限度外科干預(yù)治療,患者避免因手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷,且可保留患者患側(cè)組織,最大限度保證患者之后宮內(nèi)妊娠機會,滿足患者生育需求[9-10]。

目前臨床常用藥物有甲氨蝶呤、米非司酮與氯化鉀等,其中甲氨蝶呤用藥最為廣泛[11]。MTX于1982年首次報道可治療輸卵管妊娠,MTX屬葉酸還原酶抑制劑的一種,通過抑制二氫葉酸還原酶,使其不能還原為生理活性較高的四氫葉酸,從而抑制DNA生物合成,且該藥可抑制妊娠滋養(yǎng)細胞增殖,破壞輸卵管壁絨毛,致使胚胎組織脫落壞死[12-13]。MTX對患者后續(xù)生育結(jié)局、卵巢儲備功能無不利影響,是輸卵管妊娠的最常見保守藥物之一[14]。但MTX也存在不良反應(yīng)風(fēng)險。如何平衡MTX治療獲益與副反應(yīng)風(fēng)險一直是輸卵管妊娠的研究熱點,現(xiàn)階段MTX最佳治療方案也并未達成共識?；诖?本研究將MTX單劑量與二次劑量方案進行對照研究,對照組治療成功13例,成功率為76.47%,觀察組治療成功14例,成功率為82.35%,兩組治療成功率差異無顯著性差異。這與王洪玲等[15]研究結(jié)果相似,其研究將146例患者依據(jù)給藥方式不同分為MTX單劑量組、MTX雙劑量組、MTX單劑量聯(lián)合米非司酮組與MTX雙劑量聯(lián)合米非司酮組,結(jié)果顯示4組患者治療后有效率經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這與本研究結(jié)果相似。

血β-HCG是糖蛋白激素,要胎盤合成滋養(yǎng)細胞時所分泌,其具有較高特異性與敏感性,且假陽性發(fā)生率較低,血β-HCG水平高低反映了滋養(yǎng)細胞活性,血β-HCG水平越高,滋養(yǎng)細胞活性越大,浸潤床部位較深,導(dǎo)致胚胎組織不易被殺死脫落[16]。本研究顯示兩組治療后第4日、第7日、第11日、第14日血β-HCG下降率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這與Roy等[17]研究結(jié)果有所出入,其研究將患者分為連續(xù)肌肉注射MTX、單次肌肉注射MTX與輸卵管妊娠囊穿刺注藥殺胚術(shù)組、高劑量一次注射MTX,研究結(jié)果顯示三組患者治療第4日與第7日血β-HCG下降率無統(tǒng)計學(xué)意義,治療第10日與第14日輸卵管妊娠囊穿刺注藥殺胚術(shù)組血β-HCG逐漸下降且低于單次肌肉注射MTX與連續(xù)肌肉注射MTX組。這可能與其研究中患者接受輸卵管妊娠囊穿刺注藥殺胚術(shù)后滋養(yǎng)細胞死亡,血β-HCG瞬間大量釋放,部分進入血液所致,另本研究樣本量相對較少,若擴大樣本量結(jié)果是否有統(tǒng)計學(xué)差異仍有待探究[18]。另本研究還顯示,兩組治療后第4日、第7日、第11日、第14日妊娠包塊直徑均值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,提示不同劑量MTX均可縮小妊娠包塊大小。

本研究結(jié)果還顯示,觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為58.82%顯著高于對照組不良反應(yīng)發(fā)生率23.52%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,表明二次劑量MTX注射不良反應(yīng)高于單劑量注射,兩組不良反應(yīng)經(jīng)及時治療均恢復(fù),無遠期并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生

綜上所述,輸卵管妊娠使用甲氨蝶呤治療療效確切,單次劑量注射方案更為便捷,無較嚴(yán)重不良反應(yīng),安全性較高。