潘伶俐

(廣州醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院,廣東 廣州 510130)

腹橫肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滯,在當前手術鎮(zhèn)痛中應用較廣,屬于區(qū)域阻滯手段[1],通過此種鎮(zhèn)痛方式,可促進腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)阻斷,是較為有效的麻醉鎮(zhèn)痛方式。以超聲為引導實施此種麻醉,通過可視化操作,阻滯操作更加簡單易行,應用風險降低,同時可提升鎮(zhèn)痛成效。在臨床應用中,單一進行局部麻醉可維持的鎮(zhèn)痛時間較短。有研究認為,在局麻基礎上聯(lián)合右美托咪定,可加速阻滯顯效,促進持續(xù)鎮(zhèn)痛,降低局麻藥量,還可提升安全性。在TAP阻滯相關研究中,對羅哌卡因與右美托咪定聯(lián)合鎮(zhèn)痛的研究較為有限,在此背景下,本文從2020年1月-12月結(jié)直腸癌患者中選取50例開腹術后患者,探討右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合用藥實施TAP阻滯鎮(zhèn)痛的方法,分析應用成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年1月-12月開腹術后結(jié)直腸癌患者50例,采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分成兩組：右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組(A組)25例,男/女=16/9,年齡26～76歲,平均(52.79±8.61)歲。羅哌卡因組(B組)25例,男/女=14/11,年齡25～78歲,平均(52.80±8.54)歲。兩組有可比性(P>0.05)。

納入標準：(1)結(jié)直腸癌確診；(2)年齡20～70歲；(3)心肺功能良好；(4)開腹結(jié)直腸癌手術治療；(5)同意參與。排除標準：(1)局部感染；(2)藥物過敏；(3)溝通障礙；(4)凝血功能異常；(5)精神障礙；(6)手術失??；(7)患者轉(zhuǎn)院或死亡。

1.2 方法

所有患者于全身麻醉誘導后在超聲引導下行雙側(cè)TAP阻滯,手術完成前,提前30min舒芬太尼用藥,用量為0.10μg/kg。術后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,以氯化鈉融合地佐辛、舒芬太尼以及托烷司瓊用藥,托烷司瓊用量為10mg,地佐辛和舒芬太尼根據(jù)患者情況分別0.40mg/kg和1.5μg/kg。以2mL負荷,速率2mL/h進行輸注,1mL/次,單次輸注15min。

A組：以1μg/kg右美托咪定與0.2%羅哌卡因混合用藥,20mL/側(cè)。

B組：以0.2%羅哌卡因用藥,20mL/側(cè)。

1.3 觀察指標

術后疼痛程度：以視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)測評術后2h、6h、12h、24h、48h疼痛程度。

記錄額外鎮(zhèn)痛用藥。

恢復進展：初次下床活動、肛門排氣時間、住院時間。

鎮(zhèn)痛安全性：統(tǒng)計尿潴留、呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈頭痛發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

以SPSS 24.0分析數(shù)據(jù),計量資料(VAS評分、恢復進展)以“均數(shù)±標準差”表示,t檢驗,計數(shù)資料(額外鎮(zhèn)痛用藥、鎮(zhèn)痛安全性)以率(%)表示,χ2檢驗,P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術后疼痛程度

術后2～12h VAS評分(靜息、運動),A組0.05)。見表1。

表1 VAS評分

2.2 額外鎮(zhèn)痛用藥

A組發(fā)生率(8.00%)

表2 額外鎮(zhèn)痛用藥[n(%)]

2.3 恢復進展

A組下床活動、肛門排氣較早(P<0.05),住院時間無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 恢復進展(h)

2.4 并發(fā)癥

A組患者有4例尿潴留、0例呼吸抑制、3例惡心嘔吐、2例頭暈頭痛,不良反應發(fā)生率為36.00%；B組患者治療后有4例尿潴留、0例呼吸抑制、2例惡心嘔吐、3例頭暈頭痛,不良反應發(fā)生率為36.00%；兩組數(shù)據(jù)對比不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

結(jié)直腸癌患者在開腹術治療后,手術麻醉效用消退,因手術創(chuàng)傷,術后痛感明顯,為減輕應激反應,提升耐受度,促進術后穩(wěn)定康復,須行鎮(zhèn)痛處理[2]。腹橫肌平面阻滯簡稱TAPB,在開腹術中應用較廣泛,通過此種鎮(zhèn)痛方式,可使患者對阿片類藥物需求降低,促進術后有效鎮(zhèn)痛,提升康復效率。對結(jié)直腸癌開腹術后患者實施TAPB,可優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果,加速腸功能恢復。相關研究認為,在此種鎮(zhèn)痛中,不同用藥存在鎮(zhèn)痛效果差異[3]。

TAPB是使用局麻藥物進行腹橫肌平面注射用藥實現(xiàn)局部感覺神經(jīng)阻滯效果,從而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛。腹部手術后實施TAPB可良好鎮(zhèn)痛。與傳統(tǒng)阿片用藥相比,此種阻滯技術副作用較輕,鎮(zhèn)痛安全性較好,同時提升鎮(zhèn)痛效果。目前研究認為,TAPB在術后鎮(zhèn)痛方面具有顯著優(yōu)勢。TAPB降低使用阿片類用藥劑量,阿片類藥物在臨床使用中相關性副作用較多,減少用量對提升用藥安全性有積極影響。TAPB有效緩解疼痛,降低VAS評分,改善患者治療體驗,抑制應激反應。TAPB用藥平面中有少量血管分布,因此血管吸收藥物速度緩慢,鎮(zhèn)痛效果持續(xù)較久。在實施硬膜外鎮(zhèn)痛時,造成非必要阻滯,但是TAPB通常不會產(chǎn)生此影響。此外,與硬膜外鎮(zhèn)痛相比,TAPB適用于凝血功能異?；颊?。在TAPB實施中,目前缺少統(tǒng)一用藥標準,對于局麻藥選用和劑量控制存在爭議。通常認為,腹部復合手術之后采用TAPB在安全性和有效性方面具有一定優(yōu)勢,然而應科學選用局麻藥物,合理控制劑量,同時應加強監(jiān)測用藥后血藥濃度,科學選擇入路,監(jiān)控持續(xù)性鎮(zhèn)痛效果和效果持續(xù)時間。

右美托咪定是受體激動劑,可作用于α2腎上腺素,與該受體具有較高親和力[4],對重癥插管患者和機械通氣患者具有適用性,可有效鎮(zhèn)靜[5]。相關研究顯示,該藥用藥后,可通過尿液排出其產(chǎn)生的代謝物,患者耐受性好。與可樂定相比,右美托咪定應具有更高α2受體特結(jié)合特異性。α2腎上腺素受體處于突觸后膜部位,發(fā)生外圍血管收縮,突觸前α2腎上腺素受體對甲腎上腺素活躍性產(chǎn)生干擾,降低其活性,通過綜合作用緩解血管收縮。該藥用藥后,可實現(xiàn)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,阻滯交感神經(jīng)。該藥用藥后對心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)均發(fā)生影響。心血管系統(tǒng)方面,通過靜脈快速輸注給藥時,該藥可提升迷走神經(jīng)張力,存在誘發(fā)竇性停搏、低血壓以及心動過緩風險。相關研究顯示,竇性停搏與心動過緩癥狀風險在年輕健康人群用藥后風險較高。

藥物輸注速度對低血壓、心動過緩等癥狀具有直接影響,在臨床用藥中,此類癥狀發(fā)生后,可通過抬高下肢、調(diào)整用藥速率和使用血管活性藥等方法解決,必要時應停止用藥。該藥用藥后心動過緩誘因是迷走神經(jīng)興奮,采取對癥處理方法通?？删徑獍Y狀。右美托咪定用藥后產(chǎn)生心動過緩,并且癥狀嚴重時,可根據(jù)患者實際情況使用阿托品藥物或者格隆溴銨等緩解心動過緩。右美托咪定靜脈推注給藥時,可能誘發(fā)周圍血管收縮,產(chǎn)生一過性高血壓癥狀。此種癥狀通常無需治療,通過降低輸注速率可減輕不良反應。醫(yī)學研究顯示,當患者患有心室功能障礙或者心臟傳導阻滯時,該藥用藥風險顯著提升。該藥可抑制交感神經(jīng),促使神經(jīng)活性減弱,因此心動過緩、低血壓不良反應在慢性高血壓患者、糖尿病患者、低血容量患者、老年患者中發(fā)生率較高[6]。藥物聯(lián)用方面,當右美托咪定與負性頻率藥物、血管擴張藥物同用時,藥效可見增強,應謹慎用藥。此外,右美托咪定可改善心肌缺血癥狀。

在鎮(zhèn)痛方面,該藥物有復雜機制,采用硬膜外或者鞘內(nèi)注射用藥時,α2受體激動藥可良好鎮(zhèn)痛。相關文獻顯示,使用右美托咪定在羊鞘中注射給藥,1min內(nèi)可見血壓降低[7]。藥物作用于硬膜外腔后,短期內(nèi)向腦脊液擴散,發(fā)揮藥效。硬膜外注射右美托咪定后,5～20min可起效,與硬膜外用藥相比,鞘內(nèi)注射給藥藥效發(fā)揮較快,可高效率降低血壓[8]。右美托咪定主要在脊髓中發(fā)揮藥效促進鎮(zhèn)痛。該藥全身用藥時,麻醉劑量需求較低,手術患者ICU治療期間,以右美托咪定替代安慰劑,僅需后者50%麻醉藥劑量即可。右美托咪定對冷刺激疼痛緩解也具有一定效果。有研究提出,該藥鎮(zhèn)痛強度低于瑞芬太尼[9]。

羅哌卡因為TAPB常用藥,多用于局麻處理,單用藥效較短,增量則風險性較高,與右美托咪定聯(lián)用,可保證鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥效,促進鎮(zhèn)靜安全,比單用羅哌卡因效果更好[10]。羅哌卡因?qū)儆诩冏笮w長效酰胺類麻醉劑,可用于局麻藥物配伍[11]。該藥用藥后,干擾鈉離子在神經(jīng)纖維細胞膜阻滯作用,抑制神經(jīng)纖維沖動傳導,從而產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)痛藥效。與右美托咪定聯(lián)用,不僅增強藥效,而且提高安全性。此種聯(lián)合用藥可延長藥物作用,改善鎮(zhèn)痛效果,通過藥物相互作用降低用藥風險。但是聯(lián)合用藥可能導致心率和平均動脈壓降低,聯(lián)合用藥應加強心功能、血壓監(jiān)控,預防心動過緩以及低血壓癥狀,加強體征監(jiān)測,及時采取科學干預措施[12]。

本次研究中,經(jīng)過右美托咪定和羅哌卡因聯(lián)合用藥,短期鎮(zhèn)痛效果較好,與B組相比,A組術后2～12h VAS疼痛評分較之降低。分析額外鎮(zhèn)痛情況,A組鎮(zhèn)痛效果符合預期,患者較滿意,要求額外用藥進行鎮(zhèn)痛處理的情況較少。A組鎮(zhèn)痛處理后,患者耐受度提升,康復進展相對理想,實現(xiàn)早期下床活動,比較肛門排氣時間可知,A組排氣較早,顯示該組腸功能得到早期恢復。通過對鎮(zhèn)痛用藥后相關不良反應表現(xiàn)可知,兩組不良反應數(shù)據(jù)無顯著差異,提示此種用藥未增強用藥風險,具有可行性。綜合以上數(shù)據(jù),可知A組鎮(zhèn)痛成效較高,鎮(zhèn)痛安全性較好。

綜上,在結(jié)直腸癌開腹術進行后,以右美托咪定配合羅哌卡因進行TAPB鎮(zhèn)痛處理,可促進術后有效鎮(zhèn)痛,優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果,提升患者耐受度,優(yōu)化患者康復期體驗,減輕疼痛感,降低鎮(zhèn)痛藥量,加速患者康復,應用效果良好。