張建勛,席云生

(沛縣人民醫(yī)院藥劑科,江蘇 徐州 221699)

筆者自2014年開始負(fù)責(zé)本院的藥事質(zhì)控活動一直在實踐中探索。利用PDCA循環(huán)原理,組織各藥房班組長、副主任及高級職稱藥師從事質(zhì)控管理活動,每一次循環(huán)都做好總結(jié)工作并對新目標(biāo)提出[2]PDCA作為一種行之有效的管理模式,該管理分四個階段即：計劃階段,執(zhí)行階段,檢查階段,處置階段[1]。將其應(yīng)用到醫(yī)院藥事管理方面可顯著的改善管理質(zhì)量。醫(yī)院藥劑科是醫(yī)院的重要科室,在疾病的治療、合理用藥以及康復(fù)過程中起到關(guān)鍵性作用。因此醫(yī)院藥事質(zhì)量管理是醫(yī)療技術(shù)的體現(xiàn),是藥事質(zhì)量管理體系用藥安全有效的保證,也是為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的先決條件。醫(yī)院藥事質(zhì)控范圍大,涉及藥事活動的方方面面,因此每位藥事工作者都是質(zhì)控主體,從事前,事中,事后以及全員,全過程,全方位的把控藥品管理工作質(zhì)量。本文從麻醉藥品管理,調(diào)劑差錯分析,藥品質(zhì)量巡查三項活動進(jìn)行有效分析,闡述PDCA在藥事質(zhì)控管理中的應(yīng)用。

1 PDCA概述

1.1 P(Planning)

通過調(diào)查,考察,查找資料,組織本院藥學(xué)專家編制《醫(yī)院藥事管理制度匯編》經(jīng)藥事管理與藥物治療委員會審批后并印制成冊,發(fā)放到每個單元進(jìn)行學(xué)習(xí)建立質(zhì)控管理小組,制定質(zhì)控管理計劃。

1.2 D(design)

由各班組負(fù)責(zé)人監(jiān)督制度的落實與計劃的實施。

1.3 C(Check)

我院成立院科兩級質(zhì)控體系,科級質(zhì)控小組由各班組負(fù)責(zé)人及副主任藥師以上人員組成,主要負(fù)責(zé)各班組的質(zhì)控管理的日常工作,定期參與質(zhì)控巡查。執(zhí)行質(zhì)控管理制度,落實質(zhì)量問題的改進(jìn)措施。

1.4 A(Action)

通過檢查,問題反饋的結(jié)果成功的納入標(biāo)準(zhǔn),不成功的通過制定整改措施,定整改人,定整改時間,定整改措施,定責(zé)任人,定整改驗收人“五定方針”把問題落實到位。

2 PDCA在麻醉藥品與第一類精神藥品管理中的應(yīng)用

2.1 計劃階段

2.1.1 資料與方法

以質(zhì)控小組專項巡查2019年四個季度各工作小組麻醉藥品和第一類精神藥事存在問題個為基數(shù)見表1。

表1 2019年四個季度各工作小組麻精藥品存在問題個數(shù)

2.1.2 原因分析與問題描述

通過“人,機(jī),料,法,環(huán)”五個影響因素分析存在問題,a.處方用法用量不符合規(guī)定;b.空安剖回收記錄缺項；c.批號與實物不符；d.雙人管理落實不到位；e.基數(shù)不符合規(guī)定；f.無統(tǒng)一的標(biāo)識；g.人員知曉率。

2.1.3 計劃階段

根據(jù)2019年四個季度巡查統(tǒng)計的問題進(jìn)行從影響因素進(jìn)行分析,制定計劃：1.在2020年巡查時各工作小組的問題的總目標(biāo)值≤20；2.責(zé)令小組負(fù)責(zé)人限期整改；3.完善工作制度；4.開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；5.加強(qiáng)管；6.全院進(jìn)行培訓(xùn)并考核麻醉藥品與精神藥品管理和應(yīng)用。

2.2 實施階段

根據(jù)《藥品管理法》與《麻醉藥品管理條例》之規(guī)定。所有藥房單元按照麻醉藥品和第一類精神藥品的“五專管理”雙人保管雙人復(fù)核,專用賬冊,專冊登記,專用處方,貯存安全措施符合規(guī)定,與110報警系統(tǒng)聯(lián)動。數(shù)量與賬目相符。根據(jù)計劃指定人員落實整改,進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核。

2.3 檢查階段

檢查階段需有根據(jù)計劃與目標(biāo)值,新的制度程序落實情況,檢查各工作單元是否依照計劃執(zhí)行及執(zhí)行情況是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。實際目標(biāo)降低29,大于計劃目標(biāo)值20。2020年巡查結(jié)果如表2。

表2 2020年四個季度各工作小組麻精藥品

對比實施PDCA前后可以看出：PDCA實施后2020年四個季度各工作小組麻醉藥物均得到明顯改善,明顯優(yōu)于2019年，見圖1。

圖1 PDCA實施前后麻醉藥品與第一類精神藥品不合格總計個數(shù)

2.4 處置與優(yōu)化階段

經(jīng)過計劃,實施,檢查改進(jìn)后進(jìn)行總結(jié)反饋,評估并制定持續(xù)改進(jìn)方案,把后期檢查出現(xiàn)的問題進(jìn)入新的PDCA循環(huán)。麻醉藥品和精神藥品是特殊藥品,應(yīng)執(zhí)行特殊藥品管理,調(diào)劑的差錯將直接影響患者的治療和安全,流失會造成很大的社會影響,濫用極易產(chǎn)生身體及精神依賴性。所以麻醉藥品管理被列為質(zhì)控管理的重中之重。質(zhì)控管理小組定期對藥房藥庫的麻醉藥品與第一類精神藥品進(jìn)行檢查反饋,利用追蹤與驗證法落實各工作小組的存在問題的整改情況[3]。通過巡查督促工作,提升我院麻醉藥品的管理水平。

3 調(diào)劑差錯統(tǒng)計與應(yīng)對措施

3.1 計劃階段

3.1.1 數(shù)據(jù)收集

調(diào)劑差錯分為內(nèi)差與外差,我院藥房內(nèi)差鼓勵報告原則,不作為績效考核,只作為數(shù)據(jù)收集和制定改進(jìn)措施的依據(jù)。收集門診藥房,中心藥房,急診藥房2019年的內(nèi)外差數(shù)據(jù)見表3。

表3 2019年內(nèi)外差統(tǒng)計

3.1.2 差錯原因分析

用魚骨圖從“人,機(jī),料,法,環(huán)”影響因素進(jìn)行分析見圖2。

通過以上影響因素分析人的因素為差錯主要因素[4],通過頭腦風(fēng)暴法,及品管圈投票法,得出影響差錯因素主要有三個,1.責(zé)任心不強(qiáng),意識不集中,主要原因是調(diào)配處方時外界因素的干擾,調(diào)配中外來人院進(jìn)入藥房制造的不安靜環(huán)境。2.電腦顯示處方與打印調(diào)配單與醫(yī)生開具處方不符合,與交付發(fā)票清單不相符。3.藥品擺放不合理,看似或聽似藥品臨邊擺放,標(biāo)簽不清。制定2020年調(diào)劑差錯的計劃值45/6,內(nèi)差總降幅>50%外差降幅率>33%。

圖2 差錯原因分析魚骨圖

3.2 執(zhí)行階段

聯(lián)系科室負(fù)責(zé)人制定應(yīng)對調(diào)劑差錯的措施①嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”工作制度,控制外來人員進(jìn)入藥房,藥師調(diào)配與核對發(fā)藥每小時相互調(diào)崗。②與信息科聯(lián)系改進(jìn)程序。③統(tǒng)一制定醒目標(biāo)簽,看似聽似藥品以及多規(guī)藥品分開存放。④對外差按照“四部放過原則”進(jìn)行處理和改進(jìn)。由于本院的his系統(tǒng)歷史原因措施②不能落實。只能分配所有處方核對藥師核對處方與發(fā)票,處方與配藥清單,處方與電腦程序顯示,無形增加核對工作。

3.3 檢查通過以上的措施進(jìn)行整改

2020年統(tǒng)計內(nèi)差外差見表4。與2019年統(tǒng)計內(nèi)外差對比,內(nèi)差減少59,降幅64.8%,外差減少4,降幅44.4%,均超過目標(biāo)值,差錯率明顯低于PDCA實施前。

表4 2020年內(nèi)外差統(tǒng)計

3.4 問題討論與持續(xù)改進(jìn)

調(diào)劑工作是醫(yī)院藥事管理最重要的工作之一,調(diào)劑差錯直接影響患者的治療和用藥安全,調(diào)劑差錯率一直是醫(yī)院藥事關(guān)注的一項大問題,藥事工作節(jié)奏與工作強(qiáng)度大,極易導(dǎo)致用藥差錯的產(chǎn)生,從而對臨床用藥帶來較大的風(fēng)險[5]。針對主要存在問題，聯(lián)合各小組負(fù)責(zé)人制定相應(yīng)的應(yīng)對措施。通過管理控制2020年搜集數(shù)據(jù)差錯率明顯下降。

4 藥品質(zhì)量控制管理

根據(jù)同樣的PDCA管理原理組織每季度進(jìn)行一次藥品質(zhì)量巡查工作,檢查藥庫及各藥房的溫濕度控制和記錄,效期藥品的管理,藥品的儲藏與養(yǎng)護(hù),空調(diào)及冰箱的養(yǎng)護(hù)與溫度記錄[6]。包括藥品的避光,防鼠,防蟲防潮,防蛀,及不合格藥品的管理與貯存.如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題除按照《藥品管理法》[7]規(guī)定上報有關(guān)部門外,從“人,機(jī),料,法,環(huán)”等影響因素進(jìn)行調(diào)查分析,應(yīng)用分層法,排列圖法,因果分析法,直方圖法進(jìn)行分析,找出質(zhì)量影響因素制定相應(yīng)的措施；從藥品采購,驗收,保管,養(yǎng)護(hù),使用過程中進(jìn)行控制和管理,把影響因素和藥品流通各環(huán)節(jié)控制在可控之中,確保藥品質(zhì)量。

5 討論

國內(nèi)學(xué)者研究表明[8]：PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家首先提出,有全面質(zhì)量管理的基本思想基礎(chǔ)與方法依據(jù)即為PDCA循環(huán)。臨床上,常將PDCA循環(huán)分為四個不同的階段,即：計劃、執(zhí)行、檢查與處理等。質(zhì)量管理活動中,要求將各項工作按照做出的計劃、檢查實施效果等進(jìn)行,然后將成功的納入其標(biāo)本,將不成功的納入下一個循環(huán)解決,該方法是質(zhì)量管理的基本方法。本研究中,將PDCA循環(huán)管理用于原理監(jiān)控和管理醫(yī)院藥事管理中能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院藥事管理中存在問題與弊端,能制定詳細(xì)的解決方案,從而降低藥物管理過程中存在的不足與弊端,從而提高醫(yī)院藥事管理質(zhì)量,提高患者用藥安全性[9-10]。本研究中PDCA實施后，2020年四個季各工作小組麻醉藥物均得到明顯改善,明顯優(yōu)于2019年；通過與2019年統(tǒng)計內(nèi)外差對比,內(nèi)差減少59,降幅64.8%,外差減少4,降幅44.4%,均超過目標(biāo)值,差錯率明顯低于PDCA實施前,說明PDCA實施后醫(yī)院藥事管理質(zhì)量得到明顯提高,能降低藥物調(diào)劑過程中出現(xiàn)的無創(chuàng)。

綜上所述,通過PDCA循環(huán)解決質(zhì)控中遇到的問題,按照發(fā)現(xiàn)問題→組織專家問題調(diào)查→提交調(diào)查報告→制定整改措施→整改后驗證→培訓(xùn)考核的程序進(jìn)行。結(jié)合制度要落實到位,責(zé)任明確清晰,管理步步跟上,強(qiáng)化培訓(xùn)考核這樣才能把質(zhì)量控管工作做的更完善,從而實現(xiàn)藥事管理質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)和持續(xù)發(fā)展,把不能解決的問題進(jìn)入下一個循環(huán)。藥事管理工作者要以“藥品質(zhì)量就是醫(yī)院的靈魂”的理念和“患者與服務(wù)對象至上”的核心價值觀化為質(zhì)量管理者的日常工作行為,切實抓好醫(yī)院質(zhì)控管理工作,提升醫(yī)院藥事整體管理水平。