蕭佐圣

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,福建 福州 350004)

靜脈用藥配置中心(PIVAS)是醫(yī)院的重要科室,是指在符合國際標(biāo)準(zhǔn)、根據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下,經(jīng)過藥師審核處方由受專門培訓(xùn)的藥技人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序,完成全胃腸外營養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物及抗生素等藥物的配置,從而為臨床、患者提供優(yōu)質(zhì)的藥品與藥學(xué)服務(wù)[1]。國內(nèi)學(xué)者研究表明[2]：靜脈藥物調(diào)配中心將原來分散在病區(qū)治療室開放環(huán)境下進(jìn)行配置的靜脈用藥,集中由專職的技術(shù)人員在萬潔、密閉環(huán)境下,局部百級的潔凈操作臺上進(jìn)行配置。但是,國內(nèi)學(xué)者研究表明[3]：在運(yùn)作過程中由于管理人員經(jīng)驗(yàn)、人員培訓(xùn)力度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程完善度不足等,導(dǎo)致醫(yī)院藥物靜脈配置差錯率較高,尤其是化療藥物。我院于2015年底成立PIVAS,至今運(yùn)營已經(jīng)5年有余,承擔(dān)全院的化療藥物配置工作。藥師在審核處方的過程中,結(jié)合各化療藥物的說明書及參考文獻(xiàn),《靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊》等資料,發(fā)現(xiàn)處方存在一些不合理現(xiàn)象。因此,本研究以醫(yī)院化療藥物靜脈配置過程中免責(zé)登記的不合理處方作為對象,探討醫(yī)院化療藥物靜配置中常見的處方差錯分析及預(yù)防措施,報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020年1月-2020年12月醫(yī)院化療藥物靜脈配置過程中免責(zé)登記的39份不合理處方進(jìn)行調(diào)查分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有不合理處方均準(zhǔn)確的記錄其發(fā)生的原因、造成的后果及事件經(jīng)過；(2)記錄較為完整,未見數(shù)據(jù)的缺失、人為篡改[4-6]；(3)配置藥物均為化療藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非化療藥物配置引起的不合理處方；(2)不合理原因難以找到或造成嚴(yán)重醫(yī)療事故者[7-8]。

1.2 方法

收集并統(tǒng)計(jì)我院2020年1月- 2020年12月化療藥物靜脈配置過程中免責(zé)登記的39次不合理處方進(jìn)行調(diào)查分析,了解醫(yī)院化療藥物靜配置中常見的不合理處方,包括：溶媒用量過大、溶媒使用量不足、溶媒選用不適宜、超過針筒量程及其他等,并對典型的不合理處方進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

醫(yī)院化療藥物靜脈配置過程中免責(zé)登記的39份不合理處方進(jìn)行調(diào)查分析,結(jié)果表明：醫(yī)院化療藥物靜脈配置不合理處方原因排在前三位的分別為：溶媒用量過大、溶媒使用量不足及溶媒選用不適宜,分別占：43.59%、20.51%、15.38%,見表1。

表1 醫(yī)院化療藥物靜配置過程中的差錯及構(gòu)成比

對典型不合理處方進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題：

① 溶媒用量過大。如處方注射用奧沙利鉑80mg,選用5% GS(葡萄糖)500mL作為溶媒。但是說明書表示,奧沙利鉑被稀釋后的終濃度應(yīng)大于0.2mg/mL,藥物濃度過低將導(dǎo)致無法達(dá)到預(yù)期效果；長春瑞濱40mg選用0.9% NS(氯化鈉)250mL作為溶媒。但是根據(jù)說明書：長春瑞濱應(yīng)該在15～20min內(nèi)用完,250mL溶媒量過大,無法仔相應(yīng)時間內(nèi)完成滴注。吉西他濱1.6g選用0.9% NS(氯化鈉)250mL作為溶媒。根據(jù)說明書,溶液的輸注時間應(yīng)該為30min,所以溶媒(氯化鈉)的量不宜為250mL,否則滴注時間太長,刺激性增大,會增加毒副反應(yīng)的發(fā)生率。

② 溶媒使用量不足。如紫杉醇注射液210mL選用100mL 0.9% NS作為溶媒,說明書表示：紫杉醇注射液終濃度應(yīng)該為0.3到1.2mL/mL,100mL 0.9% NS溶酶量不足,將導(dǎo)致藥物終濃度過大,刺激性強(qiáng),不良反應(yīng)發(fā)生率增加。

③ 溶媒選用不適宜。通常在臨床上為藥物選用適宜的溶媒時,應(yīng)根據(jù)藥物本身的化學(xué)特性,使得二者的最終混合物不應(yīng)該影響藥物本身的溶解度,水解特性或理化性質(zhì)[9]。例如開具處方注射用奧沙利鉑,選用溶媒為0.9% NS溶液,溶媒選用錯誤,應(yīng)該改為5% GS溶液。因?yàn)閵W沙利鉑屬于鉑類藥物,說明書中明確指出鉑類藥物與氯化鈉溶液存在配伍禁忌,共同使用時氯化鈉溶液將引起奧沙利鉑降解加速,藥物有效濃度下降；與此同時,奧沙利鉑為草酸鉑類藥物,與氯化鈉注射液合用時,會發(fā)生水合反應(yīng),同時進(jìn)行取代反應(yīng),生成類似順鉑的二氨二氯鉑及水化后的雜質(zhì),從而使其療效降低,不良反應(yīng)發(fā)生率升高,因此推薦使用葡萄糖注射液作為溶媒。高三尖杉脂堿,根據(jù)說明書選用的溶媒應(yīng)該為5% GS溶液而非0.9% NS溶液, 這是由于《中華人民共和國藥典》指出,高三尖杉酯堿注射液pH值為3.5～4.5,而常用葡萄糖注射液與生理鹽水pH值分別為3.2～6.5及4.5～7.0。為保證藥效,則應(yīng)該選用pH值更為相近的葡萄糖注射液,若選用偏堿性的生理鹽水則會因酸堿反應(yīng)的發(fā)生影響藥物療效。

④ 超過化療泵使用量程。氟尿嘧啶注射液6.5g,選用0.9% NS 93 mL作為溶媒。因?yàn)榛熗谱⒈玫淖畲笫褂昧砍虨?00mL,而藥物與溶媒的總量為353mL,超過300mL,超出化療泵量程。因此建議更改重開,改為氟尿嘧啶注射液3.5g。

⑤ 其他：例如醫(yī)師處方前后兩組多西他賽注射液的使用不同的產(chǎn)家。前后兩組一樣的藥物應(yīng)該來源于同一廠家,否則產(chǎn)家的不同可能造成不良反應(yīng)的發(fā)生率增加。

3 討論

既往研究表明[10]：積極采取有效的措施提高輸液配置質(zhì)量,保證配置液體安全,是每一位配置人員必須牢記的,所有的操作必須嚴(yán)格遵循操作流程及崗位職責(zé)執(zhí)行,降低藥物配置差錯。但是,化療藥物有別于其他藥物,藥物種類較多,對于配置要求、藥物的存儲等要求均相對較高。本研究采取對醫(yī)院化療藥物靜脈配置過程中免責(zé)登記的39份不合理處方進(jìn)行調(diào)查分析,結(jié)果表明：醫(yī)院化療藥物靜脈配置差錯原因較多,排在前三位的分別為：溶媒用量過大、溶媒使用量不足及溶媒選用不適宜,分別占：43.59%、20.51%、15.38%。從本研究結(jié)果看出,醫(yī)院化療藥物靜脈配置過程中不合理處方產(chǎn)生的原因較多,不同原因能相互作用、相互影響,均會對患者安全用藥產(chǎn)生影響。因此,醫(yī)院化療藥物配置中心應(yīng)根據(jù)上述可能的原因采取相應(yīng)的措施進(jìn)行預(yù)防與干預(yù)。

醫(yī)院化療藥物靜配置中要建立有效管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)預(yù)防干預(yù),具體措施如下：(1)管理人員應(yīng)樹立風(fēng)險意識,制定嚴(yán)格的處方差錯防范制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,進(jìn)一步細(xì)化環(huán)節(jié)管理；根據(jù)化療藥物的作用機(jī)制、特點(diǎn)、種類等,每個月召開例會及安全會議,對記錄的不合理處方進(jìn)行總結(jié)、分析,并及時發(fā)現(xiàn)化療藥物靜配置中的薄弱環(huán)節(jié),及時制定相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù)；(2)化療藥物較為特殊,具有一定的危險性,應(yīng)由兩個人核對處方的合理性、劑量的準(zhǔn)確性等,每種藥物應(yīng)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),配置與核對均需要按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；積極鼓勵化療藥物配置人員全員參與,找出安全隱患,積極鼓勵人人參與質(zhì)量控制,制定合理的藥物獎懲制度；(3)定期搜集有關(guān)用藥安全事例,并進(jìn)行安全教育,積極鼓勵每個員工在日常工作中發(fā)現(xiàn)問題并及時做好相應(yīng)的記錄,記錄時必須嚴(yán)格、完整,避免發(fā)生瞞報(bào)與少報(bào)現(xiàn)象。(4)積極落實(shí)崗位責(zé)任制度,進(jìn)一步明確不同崗位的責(zé)任人,降低差錯的發(fā)生。(5)醫(yī)院應(yīng)加大投資力度,與信息管理相互結(jié)合,通過與信息中心進(jìn)行溝通、交流,盡可能減少安全隱患。藥物盡可能集中放置、集中檢查,并完成相關(guān)標(biāo)簽的粘貼。上述操作完畢后,醫(yī)院設(shè)立專門人員對醫(yī)院化療藥物配置情況進(jìn)行整體檢查,及時發(fā)現(xiàn)配置過程中存在的問題,對于存在疑問、差錯的藥物及時進(jìn)行整改。

綜上所述,醫(yī)院化療藥物靜配置中差錯率較高,其原因亦相對較多,應(yīng)根據(jù)差錯出現(xiàn)的可能原因采取相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù),降低藥物配置差錯率。