陳 怡,郭柳清,陳韋良

(羅定市人民醫(yī)院,廣東 羅定 527200)

隨著抗菌藥物的廣泛使用,抗菌藥物不合理使用產(chǎn)生的細(xì)菌耐藥問題日益成為威脅公共衛(wèi)生的重大問題。根據(jù)世衛(wèi)組織統(tǒng)計(jì),全球每年因抗菌藥物死亡的人數(shù)達(dá)70萬人,而且因抗菌藥物死亡人數(shù)還逐年增加,為此多年前我國就提出了抗菌藥物臨床應(yīng)用分類管理原則,抗菌藥物分為非限制使用級(jí)抗菌藥物、限制使用級(jí)抗菌藥物和特殊使用級(jí)抗菌藥物三類[1],其中特殊使用級(jí)抗菌藥物作為治療耐藥菌感染的最后一道防線需接受最嚴(yán)格的管理[2]。由于特殊使用級(jí)抗菌藥物針對(duì)的是特殊耐藥菌,臨床使用須有嚴(yán)格的指證或確鑿的依據(jù),并經(jīng)專家會(huì)診同意才能使用,藥師需加強(qiáng)特殊使用級(jí)抗菌藥物的監(jiān)測(cè)[3]。特殊使用級(jí)抗菌藥物價(jià)格昂貴、抗菌譜特殊,對(duì)臨床嚴(yán)格把握適應(yīng)證提出了更高要求,這也是藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)的核心工作內(nèi)容[4]。本項(xiàng)研究從某綜合醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物資料中抽取120例進(jìn)行分析,作為藥師藥學(xué)干預(yù)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從該院HIS系統(tǒng)中抽取2020年1月-2020年12月特殊使用級(jí)抗菌藥物病例資料120例次,每個(gè)月抽取10例次。120例次患者中,男性72例(占比60.00%),女性48例(占比40.00%),年齡18～95歲,平均(43.32±18.10)歲。

1.2 方法

依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào))、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號(hào))、《中華人民共和國藥典》(2015年版)、藥品說明書等相關(guān)規(guī)定制定的特殊使用級(jí)抗菌藥物合理使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①用藥頻度(DDDs)：按某種特殊使用級(jí)抗菌藥物總用量除以該藥物限定日劑量計(jì)算。②藥物利用指數(shù)(DUI)：某種特殊使用級(jí)抗菌藥物的DDDs除以該藥物實(shí)際用藥時(shí)間。當(dāng)DUI=0.9～1.1時(shí),認(rèn)為用藥劑量基本合理；當(dāng)DUI<0.9時(shí),認(rèn)為用藥劑量不足；當(dāng)DUI>1.1時(shí),認(rèn)為用藥劑量過高[5]。③病原學(xué)檢查：順位前5位的細(xì)菌分布和病原學(xué)送檢率。④用藥合理性分析：從用法用量、藥品遴選、聯(lián)合用藥、用藥適應(yīng)證、用藥監(jiān)護(hù)、用藥療程幾方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述,并以例(率)表示計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié)果

2.1 特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用率與合理性分析

DDDs顯示,亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、萬古霉素、替考拉寧和伏立康唑的DDDs分別為270.83、222.58、149.50、83.85和15.93,其中亞胺培南/西司他丁鈉使用率最高,伏立康唑使用率最低。DUI值顯示,伏立康唑、美羅培南、亞胺培南/西司他丁鈉和替考拉寧的DUI在0.9～1.1之間,表示使用劑量基本合理,萬古霉素的DUI只有0.79,遠(yuǎn)小于0.9,說明使用劑量不足。見表1。

表1 特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用情況

2.2 特殊使用級(jí)抗菌藥物病原學(xué)檢查情況

120例次特殊使用級(jí)抗菌藥物,108例次送病原學(xué)檢查,送檢率為90.00%；其中2月、9月抽查合格率為80.00%,6月、7月抽查合格率為100.00%,其他月份抽查合格率為90.00%。在送病原學(xué)檢查的108例次中,57例次檢出病原菌,陽性率為52.29%；檢出的病原菌株中,大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌株數(shù)分別為11株、6株、5株、4株、4株,檢出率分別為19.29%、10.53%、8.77%、7.02%、7.02%,大腸埃希菌檢出率最高,檢出前5位的病原菌分布見表2。

表2 檢出前5位的病原菌分布

2.3 特殊使用級(jí)抗菌藥物用藥合理性分析

臨床藥師根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào))、藥品說明書等對(duì)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的120例次患者用藥情況進(jìn)行了評(píng)價(jià),有26例次被判定為存在用藥不合理現(xiàn)象,其中用法用量不合理12例次(構(gòu)成比為46.15%),藥品遴選不合理5例次(構(gòu)成比為19.23%),聯(lián)合用藥不合理4例次(構(gòu)成比為15.38%),無適應(yīng)證和監(jiān)護(hù)不完善各2例次(構(gòu)成比皆為7.69%),用藥療程不合理1例次(構(gòu)成比為3.85%),見表3。

表3 特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用不合理問題分類

3 討論

3.1 加強(qiáng)特殊使用級(jí)抗菌藥物藥學(xué)監(jiān)測(cè)和干預(yù)的必要性

特殊使用級(jí)抗菌藥物使用具有特定性,不僅價(jià)格昂貴,并且不良反應(yīng)較多,所以臨床使用要求嚴(yán)格[6]。作為抗感染治療的最后一道防線,特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)用于嚴(yán)重感染的治療[7]。嚴(yán)重感染患者大多為危重患者,常合并多種疾病,臨床藥師參與特殊使用級(jí)抗菌藥物多學(xué)科會(huì)診可促進(jìn)抗菌藥物合理使用,并節(jié)省患者住院費(fèi)用,避免醫(yī)療資源濫用[8]。對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物合理使用的干預(yù)可使患者得到更精準(zhǔn)的治療[9],但這種干預(yù)應(yīng)建立在臨床藥師專業(yè)指導(dǎo)和有效依據(jù)之上,即對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物合理使用進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)。應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物的患者,大多病情較重,病原菌種類復(fù)雜,而且大部分致病菌呈多重耐藥,而細(xì)菌耐藥已構(gòu)成全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。若缺乏有效的抗菌藥物治療,患者會(huì)因嚴(yán)重感染導(dǎo)致全身器官功能損害乃至死亡[10],使特殊使用級(jí)抗菌藥物合理使用成為藥學(xué)監(jiān)護(hù)和干預(yù)的核心內(nèi)容。

3.2 臨床藥師參與多學(xué)科會(huì)診是合理使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的重要途徑

抗菌藥物種類多,適應(yīng)證和藥學(xué)特點(diǎn)差異明顯,不良反應(yīng)情況也不同,對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響各異,臨床醫(yī)生在抗感染治療時(shí)往往只注重抗菌藥物的治療效果,不太考慮藥物之間的相互作用、不良反應(yīng)、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)等內(nèi)容及相關(guān)性,臨床藥師參加特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診時(shí)就會(huì)把這些內(nèi)容進(jìn)行全面分析,提出合理使用抗菌藥物方案,一方面保證抗菌藥物盡快達(dá)到有效治療濃度,迅速控制感染病情,另一方面又要盡可能減少不良反應(yīng)和提高藥物使用的經(jīng)濟(jì)性。使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的患者一般體內(nèi)病原菌種類多而復(fù)雜,其中大部分致病菌呈多重耐藥性。對(duì)于多重耐藥感染的患者,臨床藥師會(huì)在會(huì)診時(shí)與臨床醫(yī)生充分討論,根據(jù)患者的具體病情主導(dǎo)更具針對(duì)性的個(gè)性化用藥方案,使多重抗菌藥物耐藥患者得到有效治療。臨床醫(yī)生對(duì)于臨床藥師參與討論提出的用藥建議給予高度重視,治療效果會(huì)有顯著改善。聯(lián)合用藥的合理性是抗菌藥物分級(jí)管理的重要依據(jù),減少藥物不良反應(yīng)、防止耐藥性產(chǎn)生并提高治療效果是聯(lián)合使用抗菌藥物的主要目的。有臨床藥師、感染性疾病專業(yè)醫(yī)生參與的特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診,能夠充分考慮、慎重使用特殊使用級(jí)抗菌藥物,嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥指證和選擇抗菌藥物。

3.3 特殊使用級(jí)抗菌藥物的DDDs與用藥合理性分析

DDDs是一段時(shí)間用藥總量與該用藥限定日劑量(DDD)的比值,能反映該種藥物使用的傾向性。DDDs越大表示該用藥使用頻繁。本研究結(jié)果顯示,亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、萬古霉素、替考拉寧和伏立康唑的DDDs分別為270.83、222.58、149.50、83.85和15.93,臨床上使用率較高的特殊使用級(jí)抗菌藥物是亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南(DDDs前兩位),為碳青霉烯類抗菌藥物,主要用于抑制革蘭陽性球菌(如金黃色葡萄球菌)、革蘭陰性桿菌(如大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等)的活性。排DDDs第3位的萬古霉素為糖肽類抗生素,對(duì)耐藥金黃色葡萄球菌敏感。排DDDs第4位的替考拉寧與萬古霉素同屬糖肽類抗生素,但半衰期更長,腎毒性更低。上述用藥結(jié)果與病原學(xué)檢查結(jié)果一致,說明該院特殊使用級(jí)抗菌藥物用藥基本上合理。

3.4 特殊使用級(jí)抗菌藥物的DUI分析

DUI為某種藥物的DDDs與該藥物的使用總時(shí)間的比值。如果DUI>1表示處方用藥量超過了常規(guī)用藥量,而DUI<1表示處方用藥量比常規(guī)用藥量少。雖然理論上DUI=1處方用藥量最合理,考慮到患者年齡、性別、疾病種類及嚴(yán)重程度等多種因素,臨床醫(yī)生開處方時(shí)會(huì)有一個(gè)根據(jù)病情調(diào)整的范圍,所以一般認(rèn)為DUI在0.9～1.1之間即表示用藥合理。從本研究DUI值來看,伏立康唑、美羅培南、亞胺培南/西司他丁鈉和替考拉寧的DUI分別為0.94、0.99、0.90、1.03,萬古霉素的DUI為0.79。其中伏立康唑、美羅培南、亞胺培南/西司他丁鈉和替考拉寧的DUI在0.9～1.1之間,可以認(rèn)為這幾種特殊使用級(jí)抗菌藥物用藥劑量基本合理,但萬古霉素DUI<0.9,表明用藥劑量不足,說明存在用法用量不合理問題,這也是用藥不合理的首要問題。萬古霉素用藥劑量不足的主要原因是臨床醫(yī)生擔(dān)心用藥劑量高損害患者腎功能及不良反應(yīng),但用藥劑量過少反而會(huì)使病菌耐藥或抗感染失效。根據(jù)藥動(dòng)學(xué)研究,萬古霉素治療效果與患者個(gè)體因素(如年齡、體質(zhì)量、體內(nèi)肌酐水平等)明顯相關(guān),應(yīng)該結(jié)合患者實(shí)際情況制定個(gè)性化用藥方案。另外,萬古霉素給藥過快容易引起皮疹、靜脈炎等不良反應(yīng),臨床醫(yī)生可能不了解這個(gè)因素,應(yīng)該在使用萬古霉素時(shí)加入控制滴注速度的醫(yī)囑。藥品遴選不合理主要反映在某些藥物(如美羅培南)起點(diǎn)過高,可以應(yīng)用第三代頭孢菌素的場(chǎng)合不應(yīng)選擇碳青霉烯類藥物。聯(lián)合用藥問題主要是用藥指征值得商榷,例如化療后肺部感染患者聯(lián)合應(yīng)用亞胺培南/西司他丁鈉和左氧氟沙星。用藥無適應(yīng)證或指征不充分,反映了使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)未按照該級(jí)別抗菌藥物使用原則用藥,例如能使用一種抗菌藥物解決問題不應(yīng)聯(lián)合多種抗菌藥物一起使用,嚴(yán)重感染且耐多藥時(shí)采用聯(lián)合用藥方案。監(jiān)護(hù)不完善,例如使用萬古霉素時(shí)應(yīng)當(dāng)每周監(jiān)測(cè)1次血藥濃度,而使用萬古霉素3周,只在第1周有監(jiān)護(hù),其他2周沒有監(jiān)護(hù),則不符合特殊使用級(jí)抗菌藥物監(jiān)護(hù)原則。用藥療程不合理反映了使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)未按要求進(jìn)行抗菌藥物的轉(zhuǎn)換,當(dāng)抗感染指標(biāo)下降時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥方案。

3.5 特殊使用級(jí)抗菌藥物的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果分析

病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果是制定特殊使用級(jí)抗菌藥物用藥方案的重要依據(jù),在采用特殊使用級(jí)抗菌藥物抗感染治療前應(yīng)對(duì)患者感染病菌的藥敏性進(jìn)行檢測(cè)。本院特殊使用級(jí)抗菌藥物病原學(xué)送檢率達(dá)90.00%,而且最低月也達(dá)到80.00%,符合國家要求特殊使用級(jí)抗菌藥物細(xì)菌送檢率不低于80%的規(guī)定。

綜上所述,該院特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用總體情況較好,但仍需在用法用量、藥品遴選、聯(lián)合用藥等方面改進(jìn),可通過藥學(xué)、臨床、檢驗(yàn)等多學(xué)科協(xié)作完善治療方案,進(jìn)一步提高特殊使用級(jí)抗菌藥物用藥合理性。