陳舒恬

(龍巖市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科,福建 龍巖 341000)

糖尿病足潰瘍是由于下肢神經(jīng)病變及不同程度的血管病變導(dǎo)致的,患者下肢?？梢娒黠@的感染及潰瘍情況,部分患者深部組織遭到嚴(yán)重破壞,導(dǎo)致局部甚至全足壞疽。疾病常發(fā)生在足踝部及其以下部位,作為糖尿病常見的并發(fā)癥之一,受糖尿病病理特點(diǎn)、機(jī)體免疫力低下及局部神經(jīng)血管病變等基礎(chǔ)因素的影響,患者如遇到輕微刺傷,修理指甲時(shí)操作不慎或鞋子擠壓,以及足部水泡等都極易導(dǎo)致皮膚破潰,增加足部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致創(chuàng)面持久難以愈合[1]。隨著臨床對糖尿病足病認(rèn)識(shí)的加深,已研究出多種新的治療方式,如骨髓干細(xì)胞移植、血管溶栓、血管重建如放置支架或球囊擴(kuò)張等,能在一定程度上幫助創(chuàng)面愈合,但目前局部換藥還是最基本且主要的治療手段[2]。由于糖尿病足潰瘍治療周期長、病久治不愈,患者還有截肢的風(fēng)險(xiǎn),如何縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間及節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用是臨床需要考慮的一個(gè)重要問題。負(fù)壓創(chuàng)面療法重點(diǎn)對深部創(chuàng)面治療有著很好的效果,同時(shí),也可用于處理各種復(fù)雜創(chuàng)面,通過負(fù)壓持續(xù)引流,避免出現(xiàn)死腔,降低局部感染風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)通過負(fù)壓改善創(chuàng)面血液灌注,促進(jìn)新生皮膚組織及肉芽組織生長[3],處于微創(chuàng)非侵入操作,其風(fēng)險(xiǎn)小,患者接受度更高。鑒于此,選取50例糖尿病足潰瘍進(jìn)行研究,通過負(fù)壓創(chuàng)面療法取得滿意的效果,具體內(nèi)容報(bào)道如下：

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月-2020年9月時(shí)間段本院收治的70例糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Wagner分級為Ⅱ～Ⅳ級,創(chuàng)面2個(gè)以內(nèi),潰瘍傷口持續(xù)2周以上；②凝血功能正常；③神志清楚,配合治療,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病及全身性疾病影響傷口愈合；②妊娠期或哺乳期婦女；③由各種因素導(dǎo)致的死亡及截肢或患者主動(dòng)要求停止治療；④患者對填充材料或貼膜過敏。采用隨機(jī)抽簽的方式近期分成對照組與觀察組,每組各35例。對照組：男女性別之比為17∶13；年齡44～70歲,平均年齡(58.23±3.78)歲；糖尿病病程1～10年,平均病程(6.67±1.78)年；Wanger分級：Ⅱ級10例,Ⅲ級13例,Ⅳ級7例；觀察組：男女性別之比:18∶12；年齡45～72歲,平均年齡(58.27±3.75)歲；糖尿病病程1～11年,平均病程(6.72±1.81)年；Wanger分級：Ⅱ級10例,Ⅲ級12例,Ⅳ級8例,兩組患者以上一般資料的選取協(xié)調(diào)性良好(P>0.05)。

1.2 治療方法

患者均接受全身治療,實(shí)施強(qiáng)化降糖、使血脂血壓達(dá)標(biāo)、穩(wěn)定斑塊及擴(kuò)血管、改善循環(huán)等常規(guī)治療,配合積極清創(chuàng)治療,選用合理的常規(guī)抗生素方案控制感染。

對照組采用常規(guī)換藥方式,對深部潰瘍進(jìn)行清創(chuàng)處理,將壞死組織去除,采用生理鹽水及雙氧水給創(chuàng)面消毒,采用無菌紗布擦干,根據(jù)創(chuàng)面深淺及大小,選擇不同敷料。黑期及黃期根據(jù)創(chuàng)面類型,在患者耐受的前提下,選擇銳器及機(jī)械聯(lián)合清創(chuàng),將壞死腐肉分期處理,選擇康惠爾清創(chuàng)膠自溶清創(chuàng),逐步溶解創(chuàng)面壞死組織,內(nèi)層采用藻酸銀離子敷料控制感染,包扎固定,使用非密閉性紗布進(jìn)行包扎,外層采用潰瘍貼等濕性敷料,每1～2天換藥1次。紅期及粉期根據(jù)創(chuàng)面的滲液量,選擇清創(chuàng)膠及泡沫敷料,保持創(chuàng)面滋潤促進(jìn)其新生血管組織的生長,加快創(chuàng)面恢復(fù)。紅期每3～4d換藥1次,粉期每周換藥1次。

觀察組采用負(fù)壓創(chuàng)面療法,先對創(chuàng)面進(jìn)行消毒及清創(chuàng),創(chuàng)面腐爛及異常分泌物徹底清理干凈。將引流管一端與負(fù)壓吸引裝置連接,負(fù)壓設(shè)置-50～125mmHg,將海綿緊緊吸附在創(chuàng)面,觀察引流液形狀,結(jié)合患者可耐受情況,24小時(shí)持續(xù)引流,視具體情況5～7天更換1次負(fù)壓材料。手足背部采用“包餃子”方法,其周圍采用透性薄膜粘貼,將手指或足趾包在薄膜內(nèi),使其處于封閉空間。

1.3 觀察指標(biāo)

①感染率、創(chuàng)面面積及新生上皮出現(xiàn)時(shí)間。

②疼痛情況：采用視覺模糊疼痛VAS評分標(biāo)準(zhǔn), 0～10分疼痛感依次增強(qiáng)。鎮(zhèn)痛藥物使用頻率：統(tǒng)計(jì)兩組患者在一周內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù),并進(jìn)行組間比較。

③心理狀況：在患者入院后,即通過量表來對患者的心理狀況進(jìn)行初步了解,并將得到的分值進(jìn)行組間比較；然后在不同的創(chuàng)面治療方案實(shí)施完成后,再次進(jìn)行心理狀況的調(diào)查分析,同樣將兩組的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,總結(jié)差異。

④換藥次數(shù)、換藥時(shí)間及換藥費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

針對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一整理,然后借助SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析對比,感染率取整數(shù)值,行卡方檢驗(yàn),創(chuàng)面面積、新生上皮出現(xiàn)時(shí)間、換藥次數(shù)、換藥時(shí)間及換藥費(fèi)用主要借助t進(jìn)行檢驗(yàn),P<0.05預(yù)示著兩組數(shù)據(jù)對比存在差異,同時(shí)具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者感染率、創(chuàng)面面積及新生上皮出現(xiàn)時(shí)間

觀察組感染率少于對照組,創(chuàng)面面積小于對照組,新生上皮出現(xiàn)時(shí)間短于對照組(P<0.05),詳見表1。

2.2 兩組患者換藥次數(shù)、換藥時(shí)間及換藥費(fèi)用對比

觀察組換藥次數(shù)少于對照組,換藥時(shí)間短于對照組,換藥費(fèi)用少于對照組(P<0.05),詳見表2。

表1 兩組患者感染率、創(chuàng)面面積及新生上皮出現(xiàn)時(shí)間

表2 兩組患者換藥次數(shù)、換藥時(shí)間及換藥費(fèi)用對比(元)

2.3 治療前后患者的VAS評分和鎮(zhèn)痛藥使用情況比較

治療前患者疼痛度較高,觀察組與對照組的VAS評分比較無明顯差異(P>0.05),治療后,患者疼痛度降低,并且將觀察組與對照組的VAS評分比較得到明顯差異(P<0.05)。同時(shí),比較兩組患者治療后一周內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥使用頻率,得到P<0.05,差異顯著。見表3。

表3 治療前后患者的VAS評分和鎮(zhèn)痛藥使用情況比較

2.4 實(shí)施治療前后患者的心理狀況比較

實(shí)施治療前,患者受病情困擾和帶來的不適,觀察組的焦慮、抑郁評分較高,對照組有同樣現(xiàn)象,將評估的具體數(shù)據(jù)進(jìn)行比較后得到的結(jié)果顯示差異不大(P>0.05)；在治療完成后,再次進(jìn)行心理狀況的檢測,得到觀察組的SAS、SDS評分有改善的情況,并且與對照組比較的差異明顯(P<0.05),見表4。

表4 實(shí)施治療前后兩組患者的心理狀況比較

3 討論

據(jù)臨床有效數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得知,糖尿病患者隨著病程進(jìn)展,約有10%的患者會(huì)出現(xiàn)糖尿病足,截肢的概率約為1%,極大影響了患者的生活生存質(zhì)量。糖尿病足病程長、難以愈合,具有高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及高致殘率,給患者及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。對于傷口創(chuàng)面的臨床治療,主要是通過臨床手段致使傷口最終愈合[4]。近年來隨著治療手術(shù)及對糖尿病足潰瘍研究的不斷深入,封閉負(fù)壓創(chuàng)面療法在臨床得到推廣及利用,使得疾病的治療出現(xiàn)突破性進(jìn)展。負(fù)壓引流借助一定的負(fù)壓,將裝置與創(chuàng)面敷料結(jié)合,間歇地、持續(xù)地在創(chuàng)面處產(chǎn)生負(fù)壓,即低于大氣壓的壓強(qiáng),穩(wěn)定傷口的微環(huán)境,移除滲液減輕水腫、促進(jìn)傷口創(chuàng)面愈合。負(fù)壓傷口治療包含負(fù)壓封閉輔助閉合和負(fù)壓封閉引流技術(shù),工作原理就是利用負(fù)壓吸引裝置,將敷料、連接管及貼膜連接起來使用,在密閉環(huán)境下讓傷口在負(fù)壓情況下恢復(fù),緩解水腫,促進(jìn)肉芽血管新生,傷口能更快恢復(fù)。NPWT 因能在引流傷口滲出、有效去除生物膜和降低傷口感染,促進(jìn)創(chuàng)面組織新生,加快創(chuàng)面組織生長,尤其是復(fù)雜創(chuàng)面、嚴(yán)重創(chuàng)面,能盡快促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù),降低長期暴露的感染率。負(fù)壓治療技術(shù)最早應(yīng)用于慢性傷口,尤其對有竇道和潛行的傷口,對壞疽傷口、癌性傷口及暴露臟器傷口禁忌。近幾年,醫(yī)護(hù)人員逐步探索,將負(fù)壓吸引技術(shù)運(yùn)用于糖尿病足潰瘍中,達(dá)到了增強(qiáng)引流效果、減輕感染、促進(jìn)傷口愈合的目的。

負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)符合現(xiàn)代慢性創(chuàng)面治療的要求,采用真空泵、引流管、引流瓶、多孔泡沫及敷料,生物伴透明薄膜,實(shí)施前先會(huì)嚴(yán)格清創(chuàng),將敷料完全覆蓋創(chuàng)面,選擇合適的負(fù)壓,選擇合適的敷料,使得創(chuàng)面持續(xù)處于負(fù)壓的環(huán)境[5],及時(shí)清除創(chuàng)面滲液及壞死組織,能調(diào)節(jié)創(chuàng)面清創(chuàng)及組織重建過程,抑制細(xì)菌大量繁殖,促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織新生,改善創(chuàng)面血液循環(huán)。生物半透明膜的組織相容性強(qiáng),對周圍皮膚無影響,使得創(chuàng)面處于封閉環(huán)境,與空氣隔絕,減少感染風(fēng)險(xiǎn)。負(fù)壓技術(shù)從1994年進(jìn)入我國后,經(jīng)過多年發(fā)展,已成為臨床治療慢性傷口的首選方式,系統(tǒng)分析也顯示負(fù)壓技術(shù)較傳統(tǒng)換藥方式在提高慢性傷口面積減少率,縮短傷口愈合時(shí)間方面有明顯的優(yōu)勢,且經(jīng)過嚴(yán)密的護(hù)理后,不會(huì)增加治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率。濕性愈合理念也在糖尿病足潰瘍的治療方面顯示了良好的優(yōu)越性,尤其是銀離子類濕性敷料的使用,在縮短愈合時(shí)間方面發(fā)揮了明顯的優(yōu)勢。兩種方式因大大縮短了傷口愈合時(shí)間,因此,客觀上減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用,具有較好的經(jīng)濟(jì)性。本次研究結(jié)果顯示,觀察組感染率少于對照組,創(chuàng)面面積小于對照組,新生上皮出現(xiàn)時(shí)間短于對照組,可見負(fù)壓創(chuàng)面療法減少感染發(fā)生率,促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織新生,使得創(chuàng)面面積逐漸縮小,愈合至正常狀態(tài)。

糖尿病足創(chuàng)面愈合難,從創(chuàng)面清創(chuàng)到控制感染,再到肉芽生長及新生上皮出現(xiàn),是一個(gè)痛苦且漫長的過程,工作量大,創(chuàng)面臟且臭,給護(hù)理人員帶來極大困擾。傳統(tǒng)的換藥方式要求隔日或每日進(jìn)行,一般根據(jù)傷口滲液量及創(chuàng)面感染情況決定,如換藥頻繁,會(huì)增加患者痛苦,加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而間隔時(shí)間過久,會(huì)增加創(chuàng)面感染加重的風(fēng)險(xiǎn)。負(fù)壓創(chuàng)面療法操作間斷,每周換藥,改變以往傳統(tǒng)的換藥方式,可減少換藥次數(shù),節(jié)省開支,減少護(hù)理人員工作量。本次研究結(jié)果顯示,觀察組換藥次數(shù)少于對照組,換藥時(shí)間短于對照組,換藥費(fèi)用少于對照組,可見負(fù)壓創(chuàng)面療法更加經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,可減少醫(yī)護(hù)工作量,獲得患者及臨床工作者的一致好評。負(fù)壓創(chuàng)面引流技術(shù)在臨床上的應(yīng)用主要是切口感染預(yù)防。傷口創(chuàng)面愈合方面,以改善創(chuàng)面或者切口橫截面組織血氧供給情況,促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合,已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可,在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用也得到一致好評。2018年一度被世界急診外科和歐洲手術(shù)感染協(xié)會(huì)公認(rèn)為軟組織和皮膚組織感染處理的專家共識(shí)手段。臨床也有研究顯示,負(fù)壓創(chuàng)傷治療可治療與保護(hù)創(chuàng)面；為創(chuàng)面外科縫合做準(zhǔn)備,加速創(chuàng)面二期愈合；改善中厚皮片移植的預(yù)后；改善患者舒適度；降低醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述,糖尿病足潰瘍患者采用負(fù)壓創(chuàng)面療法治療可減少感染率及創(chuàng)面面積,加快足部血液循環(huán),促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面皮膚組織新生,減少換藥次數(shù)及換藥費(fèi)用,縮短換藥時(shí)間,對患者的病情有明確的積極作用。