張秀坤,郭永勃,寶 歐,張潤平,趙建紅

(1.中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫(yī)院骨科，河北 張家口 075000;2.中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 張家口 075000;3.中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 張家口 075000;4.中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫(yī)院普通外科，河北 張家口 075000)

新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)，簡稱“新冠肺炎”，病原體是新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)，人類易感，輕癥可治愈。因病情變化快，重癥及危重癥患者死亡率較高。死亡患者多為60歲以上，且合并有高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道和惡性腫瘤等基礎(chǔ)性疾病[1-3]。作為援鄂醫(yī)務(wù)人員在武漢泰康同濟醫(yī)院感染五科期間，我病區(qū)收治1例新型冠狀病毒肺炎合并惡性淋巴瘤留置經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)的患者，考慮到腫瘤患者自身免疫力低下，營養(yǎng)狀態(tài)差，病情極易發(fā)展惡化，且存在導(dǎo)管并發(fā)癥風(fēng)險，我們制定了個性化護理方案，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者女，69歲，于2020-01-30與新冠肺炎患者有明確接觸史(其丈夫，2020-02-03確診)，2-06在家自行隔離，2-10出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸悶等不適癥狀收入武漢泰康同濟醫(yī)院。入院后查體：體溫37.9 ℃，脈搏86次·min-1，呼吸16次·min-1，血壓130/70 mmHg，未吸氧條件下指脈氧飽和度96%。精神、飲食、睡眠可，大小便正常。入院后實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)3.86×109/L，中性粒細(xì)胞百分比67.3%，淋巴細(xì)胞百分比19.2%，中性粒細(xì)胞絕對值2.6×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值0.74×109/L，紅細(xì)胞3.05×1012/L，血紅蛋白115 g·L-1，血細(xì)胞比容27.6%，血小板109×109/L；取鼻咽拭子行新型冠狀病毒核酸檢查初篩陽性。初步排除化療后骨髓抑制，胸部CT檢查示雙肺散在毛玻璃樣密度增高影，考慮病毒性肺炎可能。入院診斷：新型冠狀病毒肺炎普通型。既往史：2019-09月于武漢市中心醫(yī)院診斷為淋巴瘤，經(jīng)外周靜脈植入PICC，已行2周期靜脈化療；余無特殊病史。入院后給予抗病毒、化痰、清肺排毒湯等對癥支持治療。在常規(guī)護理基礎(chǔ)上加強防護措施及實施導(dǎo)管維護，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。入院后患者體溫逐步降至正常，多日無咳嗽、胸悶、乏力等呼吸道癥狀，復(fù)查胸部CT示與前片比較，雙肺炎性滲出明顯消失；2020-03-01、2020-03-06兩次病毒核酸檢測結(jié)果為陰性。住院22 d后經(jīng)醫(yī)院專家組評估符合出院標(biāo)準(zhǔn)[新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)]，安排出院。

2 護理方法

2.1 患者管理

①生命體征觀察與測量：每6 h測量1次體溫、脈搏、呼吸、指脈氧飽和度，一旦體溫超過38℃，指脈氧低于93%，及時報告醫(yī)生，給予相關(guān)處置；②加強個人防護措施：為患者發(fā)放防護口罩每日2個，指導(dǎo)患者正確配戴以及口罩使用規(guī)范，正確實施咳嗽禮儀；病房配備消毒液，指導(dǎo)患者做好手衛(wèi)生，七步洗手法流程；囑患者不得隨意離開病房，不在公共區(qū)域逗留，與病友保持距離，避免交叉感染；③導(dǎo)管日常護理：告知患者穿寬松透氣衣服，一旦發(fā)現(xiàn)紅、腫、熱、痛，貼膜松動、卷邊等現(xiàn)象，及時聯(lián)系護士進行更換，防止導(dǎo)管局部感染及導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥，并囑患者置管側(cè)肢體定時行松拳握拳活動，促進局部血液循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓；④鼓勵患者活動：病房內(nèi)行適度運動，增強患者肺功能及促進運動能力恢復(fù)。

2.2 護士管理

由于PICC導(dǎo)管護理專業(yè)性較強，我們成立了?？谱o理小組，成員由腫瘤科、血液科、普外科7名有導(dǎo)管護理基礎(chǔ)的護士組成，其中包括2名專科護士。7名成員分配到7個護理治療組具體負(fù)責(zé)導(dǎo)管管理。?？菩〗M成員負(fù)責(zé)全科護理人員的理論與導(dǎo)管維護知識培訓(xùn)，通過現(xiàn)場指導(dǎo)、微信平臺理論學(xué)習(xí)、實踐操作考核等方式，進行全員培訓(xùn)，達到人人熟知掌握的目的。護理治療組發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)問題及時處置，如問題解決不了，匯總至?？谱o理小組，安排專人妥善處理，提高護理質(zhì)量。

2.3 心理護理

由于對新冠肺炎疫情的恐懼，對醫(yī)護治療水平的擔(dān)憂，對腫瘤不能延續(xù)治療致病情進展的憂慮，導(dǎo)管維護的困擾及封閉治療無家屬陪伴等各種原因給患者造成巨大的心理壓力。不良的心理狀態(tài)會導(dǎo)致機體抵抗力下降，不利于疾病診治。針對以上問題，結(jié)合該患者病情，責(zé)任主治醫(yī)生與護士加強溝通合作，首先向患者介紹病區(qū)環(huán)境、屋內(nèi)設(shè)施功能，通過語言交流與肢體動作的方式，建立良好護患關(guān)系，消除患者對陌生環(huán)境的焦慮、恐懼情緒。向患者講解COVID-19防控相關(guān)知識，介紹專科護士對導(dǎo)管維護的專業(yè)性與熟練度，消除患者顧慮，增強患者治療信心。充分利用微信平臺，與患者多溝通交流，了解其心理狀態(tài)，盡量滿足其生活需求，鼓勵患者堅定戰(zhàn)勝疾病的信心。住院期間定期采用焦慮、抑郁自評量表行心理評估，依據(jù)患者情緒和行為變化，及時給予必要干預(yù)。

2.4 導(dǎo)管護理

良好的導(dǎo)管護理可有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。嚴(yán)格遵循導(dǎo)管維護原則，統(tǒng)一維護流程，定時更換接頭，使用前消毒，確定合理的留置時間[3]。疫情期間嚴(yán)格感控標(biāo)準(zhǔn)流程。隔離病區(qū)單獨設(shè)置換藥室，導(dǎo)管維護前需進行紫外線消毒40 min；操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒和無菌原則。具體操作如下：囑患者放松身體，擺好體位，鋪一次性雜用巾，外加一副外科手套，依次零角度移除貼膜、常規(guī)消毒待干、無張力粘貼透明敷料再塑形、更換正壓接頭、沖封導(dǎo)管，按維護手冊指導(dǎo)順序進行導(dǎo)管維護，操作后醫(yī)療垃圾及時密封按規(guī)定處理。加強穿刺點及周圍皮膚的觀察:是否有紅腫、滲血、滲液并及時處理。

2.5 飲食護理

由于腫瘤消耗，患者免疫力相對較弱，飲食對患者的康復(fù)至關(guān)重要，加強營養(yǎng)支持，盡力做到營養(yǎng)均衡。該患者實驗室指標(biāo)、肝腎功能大致正常，給予高蛋白、高維生素飲食。早餐予以牛奶、雞蛋加小米粥；中晚餐以米飯加牛肉、魚肉及蔬菜水果，外加雞湯或排骨湯，必要時給予提高免疫力中藥一號口服。另外，囑患者多飲水，每日應(yīng)保證2 000 mL左右。

2.6 病房管理

病房放置空氣消毒機24 h不間斷行空氣凈化消毒。病房每日開窗通風(fēng)2次，每次30 min。病房地面用專用拖把經(jīng)1 000 mg·L-1含氯消毒液浸泡30 min后對地面進行擦拭消毒，早晚各1次。床頭柜、門把手、床檔等室內(nèi)物體表面每日需使用1 000 mg·L-1含氯消毒液擦拭[4]

3 討 論

新冠肺炎具有發(fā)病迅速、傳染性強、進展快等特點，我國已將其納入法定乙類傳染病，并按照甲類傳染病進行管理[5]。新冠肺炎的臨床護理有其特殊性，需要做好嚴(yán)格防護，并嚴(yán)格感控標(biāo)準(zhǔn)要求，給護理工作帶來一定難度。PICC置管因其具有操作簡便、應(yīng)用安全且血管損傷小、置管時間長等優(yōu)點，常用于腫瘤患者化療，被稱為腫瘤患者的“綠色生命線”[6]。但在PICC留置期間，如護理不當(dāng)，可發(fā)生多種并發(fā)癥，影響治療。新冠肺炎合并惡性腫瘤PICC置管患者為高危人群，臨床治療與護理沒有經(jīng)驗可循，對于新冠肺炎一線醫(yī)護人員來說，不但診療難度增加，而且也增加了臨床護理難度。我們對這一特殊群體及時制定個體化護理方案，在做好常規(guī)護理基礎(chǔ)上，強化感控標(biāo)準(zhǔn)要求及患者心理疏導(dǎo)，嚴(yán)格遵循導(dǎo)管維護原則，避免了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。為新冠肺炎的治療提供有力支持，患者康復(fù)出院。