沈炳香，李 晶，段自皞，王法財(cái)，何春遠(yuǎn)

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 六安 237005)

近年來(lái)，由于抗菌藥物在醫(yī)療領(lǐng)域中不合理使用，導(dǎo)致抗菌藥物使用強(qiáng)度普遍較高，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重[1-3]，在全球范圍內(nèi)引起了廣泛重視[4-6]。我國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)先后制定并頒布了抗菌藥物使用及監(jiān)控的相關(guān)規(guī)定和要求，在指導(dǎo)和監(jiān)控抗菌藥物合理使用中發(fā)揮了一定的作用。在“堅(jiān)持以病人為中心，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”的行業(yè)準(zhǔn)則下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用水平是反映醫(yī)療管理能力的一項(xiàng)重要指標(biāo)[7-9]。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院自2017年以來(lái)通過(guò)參考學(xué)習(xí)重慶某三甲醫(yī)院合理用藥管理模式，借鑒機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證管理及交通治理理念，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定并面向全院臨床醫(yī)師開(kāi)展實(shí)施了“駕照式”合理用藥管理[10]，以期提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平。抗菌藥物合理使用為合理用藥管理中的核心內(nèi)容，我們探討了“駕照式”合理用藥管理對(duì)抗菌藥物合理使用情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 合理用藥管理實(shí)施方案

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院“駕照式”合理用藥管理流程如下：使用合理用藥監(jiān)測(cè)軟件進(jìn)行不合理用藥初篩、由藥師點(diǎn)評(píng)工作組每月進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)、聯(lián)合臨床專(zhuān)家進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)終評(píng)、對(duì)于存在不合理用藥情況的醫(yī)師通過(guò)交流平臺(tái)進(jìn)行反饋、處方終評(píng)結(jié)果運(yùn)用于每月醫(yī)院落實(shí)“駕照式”合理用藥管理。駕照式管理方案：每位臨床醫(yī)師合理用藥“駕照”分初始分(滿分)為12分，扣分及處罰分3個(gè)等級(jí)：<6分為一級(jí)扣分，醫(yī)院點(diǎn)對(duì)點(diǎn)反饋提醒個(gè)人，并將扣罰情況同時(shí)通報(bào)科室主任，其中對(duì)于發(fā)生超常處方的醫(yī)師，醫(yī)院直接實(shí)施個(gè)人提醒告誡；≥6分但<12分為二級(jí)扣分，予以全院通報(bào)批評(píng)，暫停處方權(quán)1周，須參加合理用藥知識(shí)補(bǔ)習(xí)班，考試合格者方能恢復(fù)處方權(quán)，其中對(duì)于發(fā)生超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師予以重點(diǎn)告誡，因抗菌藥物扣分滿6分的，降低一級(jí)抗菌藥物使用權(quán)；滿12分為三級(jí)扣分，予以全院通報(bào)及暫停處方權(quán)1個(gè)月處理，實(shí)施當(dāng)年評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)一票否決，凡被三級(jí)處罰者，需個(gè)人反省改整，補(bǔ)習(xí)考核通過(guò)后可恢復(fù)處方權(quán)，情節(jié)嚴(yán)重者，取消處方權(quán)后6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)(扣分細(xì)則詳見(jiàn)表1)。每位醫(yī)師合理用藥個(gè)人記分卡情況與其任期考評(píng)、職稱(chēng)晉升、年終獎(jiǎng)懲掛鉤。同時(shí)還實(shí)施個(gè)人合理用藥計(jì)分卡與科室質(zhì)控雙重管理，依據(jù)院藥事考核規(guī)定將不合理用藥情況扣罰的質(zhì)控分與科室績(jī)效掛鉤，對(duì)于存在嚴(yán)重缺陷、頻繁出現(xiàn)超常處方及出現(xiàn)三級(jí)處罰、全科醫(yī)師駕照記分累計(jì)較多或問(wèn)題頻繁不改的科室，醫(yī)院將視情況實(shí)行科主任約談機(jī)制，給予科室嚴(yán)厲告誡限期整改。

表1 “駕照式”合理用藥管理中抗菌藥物使用合理性扣分細(xì)則

1.2 數(shù)據(jù)獲取和統(tǒng)計(jì)分析

經(jīng)His系統(tǒng)提取該院實(shí)施“駕照式”合理用藥管理前后2年即2015-05—2017-04月及2017-05—2019-04月抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)，包括抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況、抗菌藥物藥占比等。采用SPSS 20.0對(duì)所獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行比較、統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施“駕照式”合理用藥管理前后抗菌藥物使用率情況比較

門(mén)診與I類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物使用率實(shí)施管理前后相比變化不大(P>0.05)；急診與住院抗菌藥物使用率實(shí)施管理后明顯下降(P<0.05)(表2)。

表2 實(shí)施管理前、后抗菌藥物使用率情況比較(%)

2.2 實(shí)施“駕照式”合理用藥管理前后抗菌藥物使用強(qiáng)度情況比較

實(shí)施“駕照式”合理用藥管理前住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度為49.07，實(shí)施管理后下降至44.83，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 實(shí)施“駕照式”合理用藥管理前后抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況比較

實(shí)施“駕照式”合理用藥記分卡管理前抽取抗菌藥物醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示抗菌藥物使用不合理率為9.73%(306/3144)，實(shí)施管理后下降至4.89%(158/3228)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=55.220，P=0.000)。實(shí)施管理后抗菌藥物使用不合理的各項(xiàng)具體問(wèn)題也均較實(shí)施前明顯降低(均P<0.05)(表3)。

表3 實(shí)施管理前后抗菌藥物使用具體問(wèn)題比較(%)

2.4 實(shí)施“駕照式”合理用藥管理前后抗菌藥物藥占比情況比較

實(shí)施“駕照式”合理用藥管理前抗菌藥物藥占比為15.12%，實(shí)施后降至13.26%(P<0.05)，其中特殊使用級(jí)抗菌藥物藥占比實(shí)施管理前后相比較為穩(wěn)定(P>0.05)；限制使用級(jí)抗菌藥物藥占比則出現(xiàn)明顯下降(P<0.05)，非限制使用級(jí)抗菌藥物的藥占比明顯上升(P<0.05)(表4)。

表4 實(shí)施管理前、后抗菌藥物藥占比情況比較(%)

2.5 實(shí)施“駕照式”合理用藥管理前后全院用藥費(fèi)用金額排名前10位藥品構(gòu)成比較

實(shí)施“駕照式”合理用藥管理前門(mén)診藥品費(fèi)用金額最高的前10種藥品中抗菌藥物1種，為頭孢地尼膠囊，排第6位，實(shí)施管理后門(mén)診藥品費(fèi)用金額最高的前10種藥品中已無(wú)抗菌藥物出現(xiàn)。住院藥品費(fèi)用金額在實(shí)施管理前最高的前10種藥品中，抗菌藥物有7種，依次為：注射用頭孢硫脒、注射用鹽酸頭孢替安(1g/支)、注射用頭孢呋辛鈉、注射用比阿培南、注射用頭孢西丁鈉、注射用鹽酸頭孢替安(0.5g/支)、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉；實(shí)施管理后住院藥品費(fèi)用金額最高的前10位藥品中，抗菌藥物種類(lèi)下降為5種，依次為：注射用頭孢呋辛鈉、注射用頭孢西丁鈉、鹽酸莫西沙星注射液、注射用比阿培南、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。

3 討 論

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥問(wèn)題，保證醫(yī)療質(zhì)量及安全，2011年國(guó)家衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)”[11-12]。此后，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院逐步加強(qiáng)了對(duì)臨床醫(yī)生使用抗菌藥物的合理化管理，并取得一定的成效，但由于管理方式在系統(tǒng)性和精細(xì)化方面存在不足，管理成效不夠理想?？咕幬锱R床應(yīng)用管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要多部門(mén)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)。通過(guò)參考學(xué)習(xí)重慶某三甲醫(yī)院的合理用藥管理模式，歸納總結(jié)以往不合理用藥監(jiān)控情況，依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法規(guī)性文件[13-15]，同時(shí)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，我們制定了“駕照式”合理用藥管理方案，并于2017-05月正式實(shí)施。

“駕照式”合理用藥管理方案將臨床醫(yī)師抗菌藥物使用不合理情況進(jìn)行分類(lèi)、分級(jí)，制定相應(yīng)的“駕照分”并與科室質(zhì)控一起實(shí)施、雙重管理，在實(shí)施過(guò)程中嚴(yán)格按照管理方案進(jìn)行相應(yīng)的扣分及提醒、處罰。這一管理措施將臨床醫(yī)師的用藥行為進(jìn)行了量化，最終與個(gè)人處方權(quán)、任期考評(píng)、職稱(chēng)晉升及所屬科室績(jī)效等直接掛鉤，有效強(qiáng)化了臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的意識(shí)，增加了其對(duì)于合理使用抗菌藥物相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，從而促使其在抗菌藥物的使用上更加合理、規(guī)范。

自實(shí)施“駕照式”合理用藥管理以來(lái)，該院抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度較實(shí)施管理前均明顯改善，急診及住院患者抗菌藥物使用率下降幅度較大?？咕幬锸褂脧?qiáng)度也明顯下降，但目前仍未達(dá)國(guó)家管控要求，有待加強(qiáng)、改進(jìn)相應(yīng)的管控模式。實(shí)施管理后選用藥物不合理、用藥療程不合理等現(xiàn)象明顯減少。實(shí)施管理后，抗菌藥物藥占比明顯下降，限制使用級(jí)抗菌藥物藥占比下降幅度較大，用藥費(fèi)用金額排名前10位藥品無(wú)論是門(mén)診或住院的抗菌藥物品種占比均出現(xiàn)了明顯下降。本研究表明，基于“駕照式”合理用藥管理結(jié)合臨床藥師的技術(shù)支持，對(duì)臨床醫(yī)生抗菌藥物使用進(jìn)行有效干預(yù)，抗菌藥物不合理使用情況可得到較為明顯的改善。

綜上，通過(guò)實(shí)施“駕照式”合理用藥管理，可促使臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的使用更加趨于合理、規(guī)范，該管理方式新穎、有效，值得參考應(yīng)用。