羅文勇

（惠州市第一人民醫(yī)院，廣東 惠州 516001）

結(jié)直腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤，其中最主要的死亡原因是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，即使對肝轉(zhuǎn)移病灶進行根治性切除，仍有部分患者復發(fā)，增加結(jié)直腸癌的治療難度［1］。結(jié)直腸癌、肝轉(zhuǎn)移灶同期切除治療同時性直腸癌肝轉(zhuǎn)移是有效的、安全的，但是結(jié)直腸癌、肝轉(zhuǎn)移灶采取何種方式切除更加有效，尚未有明確的定論。本研究旨在探討不同方法治療同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2010 年1 月至2015 年8 月90 例在我院進行手術(shù)治療的同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者作為研究對象。納入標準：結(jié)直腸癌確診時已經(jīng)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)病灶及肝轉(zhuǎn)移病灶均給予切除，術(shù)后經(jīng)病理證實為原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移病灶惡性，患者家屬均簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：肝轉(zhuǎn)移灶已經(jīng)不能切除，合并其他臟器惡性腫瘤，臨床資料不完善。按照患者手術(shù)方式的不同分為兩組各45 例。實驗組男29 例，女16 例；年齡34～69 歲，平均（56.90 ±10.23）歲；ASA 分級：Ⅰ級8 例，Ⅱ級19 例，Ⅲ級18 例；原發(fā)病灶位置：左半結(jié)腸6 例，右半結(jié)腸19 例，直腸20 例。對照組男28 例，女17 例；年齡32～66 歲，平均（56.78±10.21）歲；ASA 分級：Ⅰ級9 例，Ⅱ級20 例，Ⅲ級16 例；原發(fā)病灶位置：左半結(jié)腸7 例，右半結(jié)腸16 例，直腸22 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法實驗組給予腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)聯(lián)合開放肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)治療：氣管插管全身麻醉，建立CO2氣腹，選擇操作孔并置入腔鏡，對原發(fā)病灶、肝轉(zhuǎn)移病灶、系膜淋巴結(jié)腫大、盆底情況進行仔細探查，使用超聲刀游離結(jié)腸系膜、側(cè)腹膜、大網(wǎng)膜，并將血管夾閉，將直腸旁、系膜中、系膜根部的淋巴結(jié)清掃干凈，擬切除的腸段充分游離，并采用反L 形切口逐層開腹，荷包鉗放置在腫瘤擬切除處，離斷病變的腸管，置入胃腸吻合器抵針座，將荷包縫合線結(jié)扎，采用吻合器重建腸道，大量生理鹽水沖洗腹腔；將第一肝門解剖，肝血管及肝管一并結(jié)扎和切斷，根治性切除肝轉(zhuǎn)移病灶，嚴格止血，確保未出現(xiàn)膽汁瘺、出血后再次大量生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管，逐層縫合切口關(guān)腹。對照組給予完全開放性手術(shù)治療：氣管插管全身麻醉，根據(jù)術(shù)前影像學檢查顯示的病灶位置選擇合適的切口位置，一般為正中繞臍切口、經(jīng)腹直肌切口、右側(cè)肋下緣切口，長度約20 cm，逐層切開，依次行結(jié)直腸手術(shù)、肝臟手術(shù)，方法與腹腔鏡手術(shù)相似，采取根治性手術(shù)方式，切除病灶及腸管、肝臟病灶，清掃淋巴結(jié)，大量生理鹽水沖洗腹腔，逐層縫合切口關(guān)腹，間斷縫合。兩組術(shù)后均給予抗生素抗感染。

1.3 觀察指標①手術(shù)指標：比較兩組的手術(shù)時間、出血量、臨時性造口（有、無）、肝轉(zhuǎn)移灶切除方式（解剖性、非解剖性）、肝門阻斷（有、無）。②術(shù)后指標：比較兩組的術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間及治療總費用。③并發(fā)癥：比較兩組的腹腔積液、腹腔感染、腸梗阻、切口感染、吻合口瘺、胸腔積液、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 22.0 軟件統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)。計量資料以表示，行t 檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗或秩和檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)指標及術(shù)后指標比較兩組的手術(shù)指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。實驗組的術(shù)后進食時間、住院時間均顯著短于對照組（P ＜0.05）；兩組的治療總費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組的手術(shù)及術(shù)后指標比較 ［，n（%）］

表1 兩組的手術(shù)及術(shù)后指標比較 ［，n（%）］

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較實驗組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n，n（%）］

3 討論

研究［2］表明，同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者經(jīng)過篩選后采取同期結(jié)直腸癌、肝轉(zhuǎn)移灶切除是安全、有效的，但是完全開放性開腹同期結(jié)直腸癌合并肝轉(zhuǎn)移灶切除需要滿足結(jié)直腸、肝臟的區(qū)域條件，手術(shù)切口較大，術(shù)后疼痛癥狀顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，對機體功能的恢復影響較大。

臨床研究［3］認為，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)聯(lián)合開腹肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)與完全開放性手術(shù)相比具有以下優(yōu)點：①若同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移灶距離較遠，原發(fā)灶在左半結(jié)腸、直腸，僅需要在肝臟下肋緣切一個口子便可完成聯(lián)合手術(shù)，無需兩個手術(shù)切口；右半結(jié)腸癌患者若腫瘤的位置處于盲腸較深的位置，肝臟肋緣下切口需要延長切口聯(lián)合切除時，也是優(yōu)勢顯著，縮小了切口范圍，進而可以減輕患者術(shù)后疼痛，促進患者胃腸功能的恢復；②腹腔鏡可在完全可視下對患者的全腹盆腔進行探查，準確判斷原發(fā)病灶、肝轉(zhuǎn)移灶能否切除，術(shù)中評估更加準確，在發(fā)現(xiàn)與影像學診斷不一致時可以及時改變手術(shù)方式或者終止手術(shù)，重新制定手術(shù)方案，盡可能為患者選擇合理的手術(shù)方案；③腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)聯(lián)合開腹肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)在手術(shù)過程中無需過度牽拉腸管，不影響腸管的功能，術(shù)后胃腸功能恢復時間縮短，有利于促進患者的康復。

多數(shù)研究［4］認為肝轉(zhuǎn)移灶的切除方式不能決定手術(shù)效果，而主要取決于直腸癌的手術(shù)方式。本研究結(jié)果顯示，兩組的出血量無顯著差異，原因可能是結(jié)直腸癌切除術(shù)對出血量的影響不大，主要取決于肝臟手術(shù)，本研究兩組均采取開腹肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，故出血量相差不大；實驗組患者的術(shù)后進食時間、住院時間顯著縮短，表明腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，對于術(shù)后腸管的恢復更加有利，效果顯著。傳統(tǒng)醫(yī)學觀點認為腹腔鏡手術(shù)的時間更長，尤其是聯(lián)合開腹切除導致手術(shù)時間延長，意味著手術(shù)風險的增加，術(shù)后并發(fā)癥也會顯著增多［5］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應用更加廣泛，我院每年進行的腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)數(shù)量增多，術(shù)者熟練掌握腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)的技術(shù)要領，均可以順利完成手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，與完全開放性手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)聯(lián)合開腹肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的手術(shù)時間未顯著延長，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)聯(lián)合開放肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)治療同時性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移可促進患者胃腸功能恢復，減少術(shù)后并發(fā)癥，安全性高。