肖國(guó)澤，陳厚賞，梁小云，阮世偉

（陽江市人民醫(yī)院 心胸外科，廣東 陽江 529500）

自發(fā)性氣胸屬于臨床胸外科常見病，以青少年患者居多，主要癥狀表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸困難等。目前臨床治療自發(fā)性氣胸多采取手術(shù)方法，但傳統(tǒng)小切口手術(shù)對(duì)患者傷害較大，術(shù)后患者恢復(fù)較慢［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，胸腔鏡技術(shù)逐漸成熟、完善，用于疾病治療具有切口小、安全性高等優(yōu)勢(shì)。為進(jìn)一步減輕患者痛苦，提高微創(chuàng)治療應(yīng)用價(jià)值，我院對(duì)胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行改良［2］。本研究探討自發(fā)性氣胸采取改良單孔腹腔鏡手術(shù)治療的效果及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年6 月至2020 年6 月我院收治的自發(fā)性氣胸患者58 例，以雙盲法隨機(jī)分為兩組各29 例。對(duì)照組男20 例，女9 例；年齡16～34 歲，平均（26.5±1.1）歲；經(jīng)X 線診斷15 例為右側(cè)氣胸，14 例為左側(cè)氣胸。觀察組男19例，女10 例；年齡17～35 歲，平均（26.6±1.2）歲；經(jīng)X線診斷16 例為右側(cè)氣胸，13 例為左側(cè)氣胸。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 治療方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)腋下小切口手術(shù)治療：雙腔氣管插管后行全身麻醉處理，由護(hù)理人員協(xié)助患者采用健側(cè)90°折刀臥位，以充分暴露患側(cè)腋下。待麻醉生效后于患側(cè)腋下第5 肋骨間作長(zhǎng)度約10 cm 小切口，逐層對(duì)皮下組織進(jìn)行分離和固定，直至肋骨上緣胸肌為止，充分暴露骨面后使用器械擴(kuò)大肋骨間隙。透過肋骨孔隙對(duì)胸腔進(jìn)行探查，確定組織粘連病灶的具體位置，松解粘連后觀察肺部病灶，確認(rèn)后使用直線切割縫合器對(duì)肺大皰所在部位進(jìn)行切除，要求從基底部開始切除，同時(shí)采用 “U” 字型方式縫合創(chuàng)口。待病灶切除后透過肋骨間隙向胸腔內(nèi)注入適溫生理鹽水，人工給氧膨大肺部，觀察是否存在漏氣情況，如確認(rèn)不存在則逐層關(guān)閉皮下組織，并于胸膜處涂抹濃度為0.45%的碘伏制劑。封閉胸腔后于第7 肋骨間留置封閉式引流管，并在術(shù)后觀察引流液性狀，查看引流管內(nèi)是否存在漏氣情況。觀察組采用改良單孔胸腔鏡手術(shù)：手術(shù)時(shí)麻醉、體位等與對(duì)照組完全相同。待麻醉生效后以患側(cè)腋下中線和第4 肋骨的連接點(diǎn)為基礎(chǔ)，作長(zhǎng)度約為2 cm 的1 個(gè)小切口，將其作為胸腔鏡手術(shù)的觀察孔和操作孔。在切口上放置塑料材質(zhì)的切口保護(hù)套，以便將小切口完全撐開。置入胸腔鏡后觀察胸膜粘連病灶具體位置，使用電鉤松解粘連，并進(jìn)一步觀察肺大皰破裂病灶所在具體位置。使用卵圓鉗夾取病灶基底部，逐漸使其變薄，然后借助內(nèi)鏡分離鉗牽拉剩余病灶和病變肺部組織，并選擇直線切割縫合器將病灶及周圍部分肺部組織切除并縫合?？p合后注入適溫生理鹽水檢查是否存在漏氣情況，待確認(rèn)無誤后退出胸腔鏡，并在該小切口直接置入微引流管（規(guī)格為8 Fr），盡量確保引流管的末端與肺頂部接近，使用可吸收線縫合切口皮膚，直至貼合引流管外壁為止，術(shù)后氣管拔管前先協(xié)助麻醉師充分膨脹肺部。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并比較兩組患者的手術(shù)治療效果。記錄并比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間等。觀察并比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后漏氣、肺不張、切口延遲愈合等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療效果所有患者均順利完成手術(shù)，兩組的肺復(fù)張率均為100.00%，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。

2.2 手術(shù)指標(biāo)觀察組的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

自發(fā)性氣胸屬于胸外科發(fā)病率較高的疾病之一，主要是由于胸膜受某些因素影響而產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致肺部吸入的空氣透過胸膜直接進(jìn)入密閉狀態(tài)下胸腔內(nèi)，形成氣胸癥狀［3］。引發(fā)氣胸的最常見因素為肺部疾病，病灶在肺組織上擴(kuò)散累及胸膜而發(fā)生破裂，或是靠近肺部表面的肺大皰、氣腫皰等因肺部張力過大而發(fā)生破裂，使肺部、支氣管內(nèi)吸入的空氣能夠直接滲入胸膜腔，被稱為自發(fā)性氣胸［4］。原發(fā)性的自發(fā)性氣胸是所有氣胸類疾病中發(fā)病率最高者，該類患者中絕大部分是由于肺大皰破裂所導(dǎo)致，病灶位置位于上肺葉的尖端。肺大皰是指臟器胸膜、肺實(shí)質(zhì)間生成的含有空氣的空腔組織，由于該結(jié)構(gòu)所處位置的特殊性，使得其在肺部呼吸運(yùn)動(dòng)中所受到的張力相對(duì)增加，因此形成概率相對(duì)較高。臨床研究［5］顯示，在患者首次肺部檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰后，在隨后5 年內(nèi)發(fā)展至氣胸的概率可達(dá)43%左右，且由于男女胸部組織生理結(jié)構(gòu)的不同，男性自發(fā)性氣胸的發(fā)病率高于女性。

目前臨床治療自發(fā)性氣胸的主要方式包括保守治療和外科手術(shù)，其中保守治療的操作相對(duì)簡(jiǎn)便，患者所需承擔(dān)的醫(yī)療成本也相對(duì)較低，可直接選擇胸腔封閉式引流法，在不進(jìn)行開胸手術(shù)的情況下將空氣排出體外，治療中患者不會(huì)產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后幾乎不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。但治療后短期內(nèi)的隨訪調(diào)查［6］顯示，采用保守封閉式胸腔引流治療的患者復(fù)發(fā)率可達(dá)到52%左右，在復(fù)發(fā)后只能選擇開胸手術(shù)治療。為了避免患者接受反復(fù)治療時(shí)醫(yī)療成本的增加，除病情較輕的患者外，臨床均推薦使用外科手術(shù)治療。

外科手術(shù)治療方式包括傳統(tǒng)小切口開胸縫合手術(shù)、開胸電凝手術(shù)、胸腔鏡下手術(shù)等，可直接切除或采取電凝的方式破壞肺大皰，治療有效率相對(duì)較高。隨著目前國(guó)內(nèi)胸腔鏡技術(shù)的逐漸完善，其配套器械也更加精密化，胸腔鏡下手術(shù)操作的準(zhǔn)確率也大幅度提升。傳統(tǒng)開胸手術(shù)雖然操作簡(jiǎn)便，且可在肉眼直視下觀察病灶的具體狀態(tài)，松解粘連組織，但由于所形成的創(chuàng)面較大，對(duì)胸部皮下肌肉會(huì)形成明顯的損傷，術(shù)后疼痛感較強(qiáng)、應(yīng)激反應(yīng)較大，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)影響周圍肩胛骨、上肢骨骼等的運(yùn)動(dòng)功能［7］。因此，目前患者多選擇更為微創(chuàng)的胸腔鏡下手術(shù)，如三孔式、雙孔式以及改良單孔式。其中改良單孔胸腔鏡下手術(shù)僅作單一切口，且長(zhǎng)度僅為2 cm 左右，可經(jīng)由該孔置入特殊胸腔鏡，借由胸腔鏡內(nèi)特殊結(jié)構(gòu)置入操作器械，使得術(shù)中損傷程度降低。切口長(zhǎng)度減小可盡量避免對(duì)肋間神經(jīng)、肌肉組織、血管等造成損傷，降低術(shù)中出血量和術(shù)后感染率。本研究結(jié)果顯示，兩組的肺復(fù)張率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）；觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P ＜0.05）；觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05）。

綜上所述，改良單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸患者具有顯著效果，且安全性高。