李文煜，謝維

（惠州市第一人民醫(yī)院 胃腸外科，廣東 惠州 516000）

0 前言

直腸癌是消化系統(tǒng)疾病中占比靠前的一種惡性腫瘤疾病，該病的病死率高并且容易遠處轉(zhuǎn)移［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹直腸癌前切除術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少及恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢［2］。關(guān)于直腸癌前切除術(shù)中是否保留患者的左結(jié)腸動脈仍存在較大爭議，有研究［3］表明保留左結(jié)腸動脈可減少對近側(cè)結(jié)腸的血供影響，但不保留左結(jié)腸動脈能夠讓淋巴結(jié)的清掃更為徹底。對此，本研究納入106 例行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)治療的患者，比較術(shù)中保留左結(jié)腸動脈與否的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2010 年1 月至2018 年10 月收治的106 例接受腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)患者為研究對象。納入標準：①患者均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實為ⅡB 期；②患者均符合手術(shù)指征且臨床資料完整；③患者或其家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并腸穿孔、腸梗阻等復(fù)發(fā)高風險因素的患者；②MSI－H 患者；③術(shù)前使用新輔助化療治療的患者。根據(jù)患者術(shù)中是否保留左結(jié)腸動脈分成兩組。保留組52 例，男40 例，女12 例；年齡50～74 歲，平均（62.15±1.52）歲；腫瘤直徑3.2～5.1 cm，平均（4.32±0.41）cm。不保留組54 例，男41例，女13 例；年齡51～75 歲，平均（61.96±1.48）歲；腫瘤直徑3.1～5.2 cm，平均（4.29±0.41）cm。兩組患者的年齡及性別等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均在術(shù)前做好常規(guī)準備工作，如術(shù)前1 d 飲食以流質(zhì)食物為主，術(shù)前12 h 禁食、6 h 禁飲，并給予復(fù)方聚乙二醇瀉劑口服。手術(shù)操作：應(yīng)用氣管插管全麻，麻醉后輔助患者取改良截石體位，頭低足高15°～20°。選擇臍部作為第一穿刺套管的置入位置，置入腹腔鏡，觀察有無粘連情況，可在腹腔鏡的協(xié)助下分別于右中腹部、右下腹部、左中腹部、左下腹部分別插入套管。建立氣腹，維持腹壓11～13 mm Hg。不保留組選擇在結(jié)扎腸系膜下動脈根部時進行結(jié)扎離斷處理。保留組在腸系膜下動脈分出左結(jié)腸動脈后結(jié)扎離斷，保留左結(jié)腸動脈。其余操作部分如腸管的腹腔鏡下游離、切除及吻合等均嚴格依照直腸癌手術(shù)治療指南執(zhí)行。

1.3 觀察指標①比較兩組患者的圍術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間與住院時間。②分別在術(shù)前、術(shù)后3 個月對兩組患者的肛門功能進行評估，應(yīng)用Wexner 肛門功能評分進行評價。③統(tǒng)計兩組的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況，隨訪24個月，統(tǒng)計兩組的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用t 檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標兩組的術(shù)中出血量無顯著差異（P ＞0.05）；保留組的手術(shù)時間長于不保留組，術(shù)后排氣時間與住院時間均短于不保留組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組的圍術(shù)期指標比較（）

表1 兩組的圍術(shù)期指標比較（）

2.2 肛門功能術(shù)后3 個月，兩組的Wexner 評分均升高，但保留組的Wexner 評分低于不保留組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組的肛門功能Wexner 評分比較（，分）

表2 兩組的肛門功能Wexner 評分比較（，分）

注：與本組術(shù)前相比，*P <0.05。

2.3 術(shù)后吻合口瘺、復(fù)發(fā)保留組未發(fā)生術(shù)后吻合口瘺，不保留組發(fā)生1 例（1.85%），兩組的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng) 計學(xué)意 義（P ＞0.05）；隨 訪24 個月，保留組2 例（3.85%）復(fù)發(fā)，不保留組3 例（5.56%）復(fù)發(fā)，兩組的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

目前關(guān)于行腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)是否應(yīng)保留患者左結(jié)腸動脈仍然存在很大爭議，在實踐中應(yīng)當從安全性及有效性方面驗證保留與否［4］。目前通常認為術(shù)中保留左結(jié)腸動脈可在不增加創(chuàng)傷的情況下取得滿意效果，并且有利于促進患者術(shù)后康復(fù)，而部分研究［5］則認為保留左結(jié)腸動脈可能增加局部復(fù)發(fā)風險，從而影響患者生存率。

本研究對比術(shù)中保留左結(jié)腸動脈與否對患者的影響，結(jié)果顯示，兩組的術(shù)中出血量比較無顯著差異，而保留組的術(shù)后排氣時間與住院時間顯著短于不保留組，這提示保留左結(jié)腸動脈可取得滿意的術(shù)后康復(fù)效果。保留組在手術(shù)過程中需花費更長的時間用于血管的精細化分離，因此手術(shù)時間顯著長于不保留組。保留左結(jié)腸動脈可為結(jié)腸動脈的邊緣血流灌注提供良好的保障，可以明顯改善患者腸管吻合口血運，且不增加術(shù)中出血量，患者術(shù)后康復(fù)效果滿意［6］。本研究結(jié)果亦顯示，雖然術(shù)后兩組的Wexner 評分均升高，但保留組的Wexner 評分卻低于不保留組，提示手術(shù)過程保留左結(jié)腸動脈對于患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)有良好影響。

在腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中，術(shù)后吻合口瘺是最難處理的并發(fā)癥類型，引起這種情況的可能因素包括吻合口血運、張力及腫瘤位置等［7］。直腸的血供源于腸系膜下動脈及其分支，分支主要有左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈及直腸上動脈，術(shù)中若不保留左結(jié)腸動脈，僅余邊緣弓血管，當患者血管條件較差時，容易影響結(jié)直腸的血供，術(shù)后容易發(fā)生吻合口瘺［8］。本研究結(jié)果顯示，保留組術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺，提示保留左結(jié)腸動脈對于減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生效果滿意。此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪24 個月，兩組的復(fù)發(fā)率無顯著差異，提示保留左結(jié)腸動脈不會增加患者的疾病復(fù)發(fā)率，可明顯改善預(yù)后。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動脈會增加手術(shù)操作時間，但不增加手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)發(fā)率，能促進患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。