陳海峰，劉克龍，劉家駒，何健鴻

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院 泌尿外科，廣東 佛山 528313）

隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為泌尿外科醫(yī)師和腎結(jié)石患者廣泛接受的手術(shù)方式，該手術(shù)方式適用于治療較大的（＞2 cm）、復(fù)雜的和鹿角形的腎結(jié)石患者［1］，是首選治療方法。目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的常規(guī)手術(shù)體位是先取膀胱截石位，然后再取俯臥位。常規(guī)的手術(shù)體位既延長了手術(shù)時間和住院時間，又增加術(shù)中或術(shù)后出血量和并發(fā)癥發(fā)生率，且無法滿足雙鏡聯(lián)合的手術(shù)方式。盡管已有研究［2］對手術(shù)體位進(jìn)行改進(jìn)，采取仰臥位、側(cè)臥位和斜臥位等體位，但這些體位仍然限制了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床操作，增加手術(shù)風(fēng)險。本研究在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中采用改良俯臥位，在該體位下順利實(shí)施了聯(lián)合輸尿管鏡操作，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017 年1 月至2020 年8 月我院收治的80 例上尿路結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會和中國泌尿系結(jié)石聯(lián)盟編制的 《軟性輸尿管鏡術(shù)中國專家共識》［3］中關(guān)于上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有泌尿系統(tǒng)結(jié)石史；②泌尿系統(tǒng)不顯影；③有泌尿系統(tǒng)外科手術(shù)史；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤合并惡性腫瘤、活動性肺結(jié)核和（或）凝血功能障礙性疾病。根據(jù)手術(shù)體位的不同，將2017 年1 月至2019 年7 月采用常規(guī)俯臥位治療的40 例患者作為對照組，2019 年8月至2020 年8 月采用改良俯臥位治療的40 例患者作為研究組。對照組男女比例24 ∶16，年齡18～65 歲，平均（43.70 ±5.97）歲；結(jié)石長徑0.77～1.96 cm，平均（1.11±0.24）cm；患側(cè)：左側(cè)19 例，右側(cè)15 例，雙側(cè)6 例。研究組男女比例23∶17，年齡18～65 歲，平均（43.70±5.97）歲；結(jié) 石長徑0.73～1.97 cm，平均（1.13±0.20）cm；患側(cè)：左側(cè)20 例，右側(cè)15 例，雙側(cè)5 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組均采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。對照組實(shí)施常規(guī)俯臥位下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：麻醉成功后，先取截石位，經(jīng)尿道置入Wolf 標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，逆行插入F5 輸尿管導(dǎo)管至輸尿管上段，留置尿管并固定輸尿管導(dǎo)管。插管順利后患者改為俯臥位，腹下墊軟枕，根據(jù)術(shù)前標(biāo)記的腰部穿刺位置與進(jìn)針深度進(jìn)行穿刺，見有尿液流提示穿刺成功，從穿刺針通道插入斑馬導(dǎo)絲并固定，然后使用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張穿刺通道達(dá)18 F，置入F18 薄鞘建立經(jīng)皮腎通道，導(dǎo)入Wolf 腎鏡尋找到腎內(nèi)結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，用腔內(nèi)氣壓彈道沖擊桿擊碎結(jié)石并沖洗出體外，取凈結(jié)石后，鏡檢清理效果，再次尋找腎盂、各腎盞及輸尿管上段未見殘余結(jié)石，退鏡，術(shù)畢。術(shù)后置入F5 雙J 管1根，于術(shù)后30 d 拔除雙J 管。研究組實(shí)施改良俯臥位下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：麻醉成功后，患者取改良俯臥位，軀干部擺放與對照組的俯臥位相同，恥骨聯(lián)合與手術(shù)臺下緣平齊（男性患者需將外生殖器自然下垂于手術(shù)臺下緣外），雙下肢外展，整體呈“人” 字形態(tài)。在該體位下同時進(jìn)行逆行輸尿管插管和腰部定位穿刺腎鏡，其余步驟與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄并比較兩組患者手術(shù)前后的血流動力學(xué)情況，包括心率、收縮壓、舒張壓和血氧飽和度。②記錄并比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x± s 表示，比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的血流動力學(xué)情況比較術(shù)前，兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后，研究組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者手術(shù)前后的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間比較研究組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均顯著低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間比較（）

表2 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間比較（）

3 討論

近年來，國內(nèi)外研究［4－5］根據(jù)現(xiàn)有的理論基礎(chǔ)并結(jié)合臨床實(shí)際情況，提出多種手術(shù)體位，例如側(cè)臥位、仰臥位、斜仰臥位、斜截石體位、腰肋懸空仰臥位等，相比常規(guī)俯臥位，這類體位對患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，因?yàn)闊o需更換體位，縮短了手術(shù)時間。但這類體位也存在不足之處，如腰部穿刺部位暴露不全，斜位腎臟的解剖位置異常會嚴(yán)重影響穿刺效果；腸管沒有完全下移，穿刺時容易導(dǎo)致腸管損傷；穿刺點(diǎn)選擇減少；限制穿刺腎盞的區(qū)域，即便到達(dá)目標(biāo)腎盞也可能損傷更多的腎實(shí)質(zhì)；腎鏡活動也容易導(dǎo)致腎盞損傷和出血等。

結(jié)合以上研究成果和存在的不足之處，本研究采用了一個新型體位，即改良俯臥位（或稱俯臥人字頭低腳高位），將患者軀干按經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的常規(guī)俯臥位擺放，雙下肢則選擇分開擺放，恥骨聯(lián)合與手術(shù)臺下緣平齊，保持會陰部不被手術(shù)床遮擋便于插輸尿管的操作。改良俯臥位的優(yōu)勢：①將經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常規(guī)體位合二為一，簡化手術(shù)體位和手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時間；②無需更換體位，降低手術(shù)器械污染的概率，減少護(hù)理工作；③同時用腎臟積水增加，穿刺路徑縮短，穿刺更容易、更準(zhǔn)確，尤其在嚴(yán)重肥胖、需反復(fù)穿刺或經(jīng)皮腎鏡通道丟失情況下，該體位可保證手術(shù)順利進(jìn)行；④該體位適用于所有上尿路結(jié)石患者；⑤遇到合并輸尿管陰道瘺患者留置雙J 管時，該體位有著舉足輕重的作用。本研究結(jié)果顯示，研究組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均低于對照組，提示改良俯臥位在提高手術(shù)成功率、減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、減少醫(yī)務(wù)工作者的體力勞動及節(jié)約醫(yī)療資源等方面發(fā)揮了優(yōu)勢。丁曉輝［6］將改良平臥截石位與俯臥位的血流動力學(xué)情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示前者的血流動力學(xué)情況優(yōu)于后者。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后的血流動力學(xué)指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組，可能與手術(shù)時間大大縮短、術(shù)中損傷臟器幾率減少以及因搬動患者減少而對生命體征影響小等因素有關(guān)。

綜上所述，改良俯臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果顯著，術(shù)中無需更換體位，可提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)時間。