吳天紅，李林，林紅飛

（韶關(guān)市第三人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 韶關(guān) 512122）

0 前言

鎖骨骨折作為肩部創(chuàng)傷中最為常見的一種骨折類型，主要是由暴力外傷造成鎖骨出現(xiàn)完整性及連續(xù)性中斷。鎖骨作為上肢與軀干的連接與支撐裝置，在后方有鎖骨下血管及臂叢神經(jīng)穿過(guò)，故在發(fā)生骨折時(shí)會(huì)出現(xiàn)局部腫脹、瘀斑、疼痛及活動(dòng)障礙，甚至可導(dǎo)致神經(jīng)血管受損，影響正常生活［1－2］。目前，手術(shù)是治療鎖骨骨折的有效方式，但由于鎖骨神經(jīng)支配相對(duì)復(fù)雜，不同的麻醉方式可能會(huì)導(dǎo)致患者患側(cè)上肢長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)阻滯，影響術(shù)后恢復(fù)［3］。超聲引導(dǎo)下臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯能夠在超聲的引導(dǎo)下使麻醉阻滯更加精準(zhǔn)，利于提高麻醉效果。鑒于此，本研究探討超聲引導(dǎo)下臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯在鎖骨手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020 年1 月至2020 年10 月我院收治的鎖骨骨折患者120 例，按照交替分組法隨機(jī)分為兩組各60 例。觀察組男38 例，女22 例；年齡18～70 歲，平均年齡（41.62± 4.83）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)36 例，Ⅱ級(jí)24 例。對(duì)照組男35 例，女25 例；年齡18～70 歲，平均年齡（41.85±4.64）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)32 例，Ⅱ級(jí)28 例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次接受鎖骨手術(shù)治療且符合手術(shù)適應(yīng)證；②無(wú)穿刺部位感染或疾??；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者；②合并神經(jīng)系統(tǒng)及心血管疾病者；③對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者。

1.3 麻醉方法對(duì)照組采用非超聲引導(dǎo)下臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯，具體如下：在患者進(jìn)入手術(shù)室后連接心電圖，局麻藥物為2%利多卡因（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022295，規(guī)格：5 mL ∶0.1 g）10 mL，0.75%羅哌卡因（石家莊四藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20190423，規(guī)格：10 mL ∶75 mg）10 mL?；颊呷⊙雠P位，叮囑其手臂置于兩側(cè)身體旁，將前、中斜角肌的肌間溝點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒處理后，經(jīng)皮膚刺入22 G 穿刺針，在進(jìn)針后出現(xiàn)異物感或觸及橫突時(shí)回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后，注入15 mL 局麻藥液。觀察10 min 后若未出現(xiàn)麻醉藥毒性反應(yīng)，則行淺叢阻滯，將胸鎖突乳肌作為穿刺點(diǎn)，針頭垂直刺入穿過(guò)頸括約肌筋膜，抽取無(wú)血無(wú)腦脊液后，將剩余5 mL 局麻藥液注入。觀察組采用超聲引導(dǎo)下臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯，具體如下：患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，選擇高頻超聲對(duì)患者的胸鎖乳突肌外側(cè)緣從鎖骨起至乳突縱向進(jìn)行掃描，在確定臂叢神經(jīng)位置后，采用22 G 穿刺針進(jìn)針，經(jīng)超聲引導(dǎo)下將針尖置于目標(biāo)區(qū)，以C5 神經(jīng)為中心注入15 mL局麻藥液，觀察10 min 無(wú)麻醉藥毒性反應(yīng)后，經(jīng)超聲引導(dǎo)下將胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，在針頭穿過(guò)頸括約肌筋膜后，采用水分離確定針頭位于筋膜與肌肉之間，將剩余5 mL局麻藥液注入。

1.4 觀察指標(biāo)①觀察兩組的阻滯見效時(shí)間、感覺恢復(fù)時(shí)間，其中阻滯見效時(shí)間為注藥至針尖刺激皮膚無(wú)痛感的時(shí)間；感覺恢復(fù)時(shí)間為鎮(zhèn)痛維持時(shí)間，即從注藥至感覺疼痛的時(shí)間。②比較兩組術(shù)前（T1）、阻滯后10 min（T2）及阻滯后30 min（T3）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) ［心率（HR）、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，多時(shí)點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果觀察組的阻滯見效時(shí)間及感覺恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組的麻醉效果比較（，min）

表1 兩組的麻醉效果比較（，min）

2.2 血流動(dòng)力學(xué)T2、T3時(shí)，兩組的HR 均較T1時(shí)降低，SBP及DBP 較T1時(shí)升高，但觀察組的HR 顯著高于對(duì)照組，SBP及DBP 均顯著低于對(duì)照組（P <0.05），觀察組的血流動(dòng)力學(xué)較對(duì)照組平穩(wěn)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與同組T1 時(shí)點(diǎn)比較，#P <0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P <0.05。

3 討論

鎖骨部位神經(jīng)支配相對(duì)復(fù)雜，加上發(fā)生骨折后患者存在局部腫脹、壓痛、骨折部位畸形等表現(xiàn)，在進(jìn)行手術(shù)麻醉時(shí)會(huì)遇到定位困難問(wèn)題，降低麻醉成功率。傳統(tǒng)臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯受到鎖骨解剖結(jié)構(gòu)以及麻醉師操作主觀經(jīng)驗(yàn)的影響，導(dǎo)致麻醉效果差異較大［4］，因此，尋找一種安全有效的麻醉方案意義重大。

超聲技術(shù)能夠輔助麻醉師更為直觀地觀察麻醉針尖位置，利于及時(shí)調(diào)整穿刺的方向，使局麻藥物精確注射至阻滯區(qū)神經(jīng)周圍，縮短麻醉阻滯的起效時(shí)間，且可避免對(duì)血管及內(nèi)臟等造成損傷［5］。本研究結(jié)果顯示，觀察組的阻滯見效時(shí)間及感覺恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下聯(lián)合阻滯能夠提高麻醉效果，縮短麻醉起效時(shí)間。分析原因可能是，由于超聲引導(dǎo)下聯(lián)合阻滯能夠保證局麻藥物在超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)注入神經(jīng)內(nèi)，在神經(jīng)周圍擴(kuò)散，同時(shí)也利于觀察藥物在包繞神經(jīng)的擴(kuò)散情況［6］，因此在注射藥物后起效更快，利于縮短麻醉阻滯見效時(shí)間。兩組T2、T3時(shí)的HR 較T1時(shí)降低，SBP 及DBP 較T1時(shí)升高，但觀察組各指標(biāo)變化較小，提示超聲引導(dǎo)下臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯能夠維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。分析原因可能是，超聲引導(dǎo)能夠使麻醉藥物注射解剖層次更為明確，在鎖骨上神經(jīng)阻滯主要層次最淺［7－8］，不僅能夠滿足手術(shù)區(qū)域麻醉的要求，而且能夠避免藥物使用過(guò)多引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下臂叢聯(lián)合頸淺叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于鎖骨手術(shù)可縮短麻醉阻滯見效時(shí)間，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。