牛國策

（鄭州市第二人民醫(yī)院，河南 鄭州 450006）

高血壓性腦出血（HICH）是一種起病急速、進(jìn)展迅猛、病情危重的神經(jīng)外科疾病，常見出血類型為基底節(jié)區(qū)腦出血，約占整體種類的70%，嚴(yán)重威脅患者生命健康［1］。該疾病主要是由高張性動脈硬化造成腦實(shí)質(zhì)小血管破裂出血，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)升高，腦組織出現(xiàn)缺血缺氧，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)功能損傷［2］。目前臨床治療以及時清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓為目的，常采用外科手術(shù)治療，其中傳統(tǒng)開顱手術(shù)是臨床上最常用的一種治療手段，但相關(guān)研究［3］表明，傳統(tǒng)開顱手術(shù)雖然手術(shù)視野可直視操作，可較為徹底地清除血腫，但開顱手術(shù)造成的切口較大，手術(shù)時間較長，操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展、完善，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)也開始應(yīng)用于HICH 的臨床救治中，并逐漸得到認(rèn)可和推廣［4］。本研究探討傳統(tǒng)開顱手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的效果與安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院神經(jīng)外科2018 年1 月至2020年1 月期間收治的102 例基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方式將其分為對照組和觀察組各51 例。對照組年齡50～75 歲，平均（55.34±3.46）歲；血腫量31～82 mL，平均（52.32±5.24）mL；出血部位：左側(cè)30 例，右側(cè)21 例。觀察組年齡52～76 歲，平均（54.37±4.74）歲；血腫量32～83 mL，平均（53.75±4.27）mL；出血部位：左側(cè)29 例，右側(cè)22 例。兩組患者的年齡、血腫量以及出血部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），可進(jìn)行對比。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；發(fā)病后24 h 內(nèi)接受手術(shù)治療；臨床資料無缺失；知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤出血者；存在凝血功能障礙者；長期服用抗血小板或抗凝藥物者；不同意參與本研究者。

1.3 方法兩組患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)CT 檢查，給予降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染等基礎(chǔ)治療，通過CT 掃描確定最大層面血腫，以此為中心在血腫距顱骨內(nèi)板處做好標(biāo)記。對照組進(jìn)行傳統(tǒng)開顱手術(shù)：在患者額顳處做一個馬蹄形的切口，沿顳上溝切開蛛網(wǎng)膜分離腦溝去骨瓣進(jìn)行開顱，在直視視野下開始清除血腫，電凝出血點(diǎn)，確認(rèn)無活動性出血點(diǎn)后覆蓋止血紗布，置入引流管，修補(bǔ)腦膜，回納骨瓣后用連接器固定縫合切口。觀察組進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)：在體表標(biāo)記處做4 cm 切口逐層切開，用銑刀開圓形骨窗，避開功能區(qū)十字剪開腦膜；用腦針開始穿刺確定血腫方向和深度，按照腦針穿刺通道將神經(jīng)內(nèi)鏡和導(dǎo)鞘置入血腫腔；在內(nèi)鏡監(jiān)視下通過吸引器清理各個角度的血腫并沖洗，電凝出血點(diǎn)，清除血腫檢查出血點(diǎn)，覆蓋止血紗布，置入引流管，修補(bǔ)腦膜，回納骨瓣后縫合切口。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，定期隨訪，掌握患者病情及神經(jīng)功能恢復(fù)情況，進(jìn)行針對性護(hù)理指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組的手術(shù)療效，包括術(shù)中出血量、血腫清除率、術(shù)后再出血以及術(shù)后并發(fā)癥情況。②采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）標(biāo)準(zhǔn)［5］對兩組的預(yù)后情況進(jìn)行評價，其中Ⅰ級為死亡，Ⅱ級為植物生存，Ⅲ級為意識清醒但生活無法自理，Ⅳ級為獨(dú)立生活，Ⅴ級為輕度缺陷但能正常生活。優(yōu)良率＝（Ⅳ級例數(shù)± Ⅴ級例數(shù)）／總例數(shù)× 100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，行t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)療效比較觀察組的術(shù)中出血量顯著少于對照組，血腫清除率顯著高于對照組，術(shù)后再出血率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組的手術(shù)療效比較

2.2 兩組的預(yù)后比較觀察組的術(shù)后GOS 優(yōu)良率顯著高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組的術(shù)后GOS 優(yōu)良率比較 ［n，n（%）］

3 討論

高血壓性腦出血（HICH）是因腦實(shí)質(zhì)小血管破裂顱內(nèi)出血造成腦組織缺血缺氧后引發(fā)腦干損傷的一種腦血管疾病，是心腦血管疾病中致殘率和死亡率均較高的疾病之一，其中基底節(jié)區(qū)腦出血為常見的出血類型，約占整體種類的70%［6］。HICH 患者發(fā)病突然，如急救不及時或護(hù)理不當(dāng)，都可導(dǎo)致患者死亡。目前外科手術(shù)是治療HICH 患者的一種有效措施［7］。傳統(tǒng)開顱手術(shù)是臨床上最常用的一種治療手段，但該手術(shù)方式暴露面積較大，容易造成額外損傷，且手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時長是內(nèi)鏡手術(shù)的5 倍，發(fā)生水腫的概率更高。同時因血腫清除率較低，術(shù)后仍需給予患者尿激酶注射來維持生命，而這又增加了顱內(nèi)感染的概率［8］。因此，如何在降低損傷的同時將療效最大化，是神經(jīng)外科手術(shù)治療HICH 追求的首要目標(biāo)。

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展和完善，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)也開始應(yīng)用于HICH 的臨床救治中，并逐漸得到認(rèn)可和推廣。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)明顯簡化了手術(shù)過程，內(nèi)鏡視野清晰，可視范圍較廣，可有效地避開神經(jīng)功能區(qū)以及大血管等，減少腦組織人為損傷，對出血血管及周邊責(zé)任血管可以進(jìn)行精準(zhǔn)的清血腫、止血操作，同時對死角處血腫也可以徹底清除［9］，最終達(dá)到減壓、清血腫的目的。

本研究納入102 例基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者，分別實(shí)施傳統(tǒng)開顱手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，通過術(shù)中情況、術(shù)后情況的數(shù)據(jù)統(tǒng)計以及患者院后隨訪的GOS 評級來分析兩種手術(shù)方式的療效和安全性，結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中出血量顯著少于對照組，血腫清除率顯著高于對照組，術(shù)后再出血率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組的術(shù)后GOS 優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

綜上所述，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可顯著提高基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者的血腫清除率，減少術(shù)中出血量，減少術(shù)后再出血和并發(fā)癥，預(yù)后良好，值得推廣應(yīng)用。