劉青 張釗 代清影 蘇潔 王夢瑤 郝曉然 黃香河

瓷貼面是應(yīng)用粘接材料將薄層人工瓷修復(fù)體固定于患牙唇面，以遮蓋影響牙齒美觀的缺損、變色等缺陷的一種修復(fù)方法[1]。前牙美學(xué)修復(fù)中，瓷貼面以其出色的仿真性和最大程度保存牙體等特性，在臨床應(yīng)用中日益受到重視[2]。一項meta分析發(fā)現(xiàn),瓷貼面的9年失敗率約為11%[3]，粘接環(huán)節(jié)是保證貼面固位、邊緣封閉、影響修復(fù)體臨床使用壽命的關(guān)鍵步驟[4]。該環(huán)節(jié)具有操作步驟繁瑣、操作流程精準(zhǔn)度較高的特點(diǎn)，因此口腔診療四手操作中的護(hù)理人員配合工作至關(guān)重要?，F(xiàn)通過對1例因前牙鑄瓷貼面美學(xué)修復(fù)粘接意外致二次取模診治病例進(jìn)行原因分析，并總結(jié)相應(yīng)護(hù)理配合對策。

1 病例介紹

患者，男性，19歲，10年前因外傷致兩顆上中切牙折斷，半年前于我院就診，牙髓活力檢測右上中切牙正常,左上中切牙無活力。左上中切牙行根管治療，治療后未覺不適。2019年1月17日，患者要求修復(fù)兩牙以利美觀。檢查：兩顆上中切牙1/3斜向缺損，無叩痛，無松動。左上中切牙牙體顏色稍有變暗（圖1）。X線片顯示：右上中切牙根管內(nèi)未見高密度影；左上中切牙根管內(nèi)可見高密度影像（圖2）。診斷：右上中切牙、左上中切牙牙體缺損。處理：向患者交代病情、治療方案及預(yù)后，建議右上中切牙行鑄瓷貼面修復(fù)，左上中切牙行鑄瓷冠修復(fù)?；颊咛岢霰M量微創(chuàng)，要求兩顆中切牙均采取鑄瓷貼面修復(fù)。遵其意見并交待日后顏色可能發(fā)生改變，予以兩顆中切牙牙體預(yù)備，取模型，比色后制作鑄瓷貼面。1周后復(fù)診試戴鑄瓷貼面，就位，邊緣密合，顏色形態(tài)均達(dá)到患者滿意，選擇光固化樹脂粘接。右上中切牙鑄瓷貼面順利就位后，涂有樹脂粘接劑的左上中切牙鑄瓷貼面在接觸牙面但未達(dá)到完全就位且未行光照固化時，粘接劑發(fā)生凝固，導(dǎo)致無法正常就位，故磨除左上中切牙修復(fù)體重新取模制作。經(jīng)多方面分析，總結(jié)并制定規(guī)范化四手操作粘接流程。1周后，按照規(guī)范化四手操作粘接流程將左上中切牙鑄瓷貼面順利完成樹脂粘接（圖3）。

圖1 修復(fù)前照片

2 討論

在前牙鑄瓷貼面的美學(xué)修復(fù)粘接操作中，醫(yī)護(hù)配合的四手操作存在著巨大優(yōu)勢，但因粘接步驟繁瑣、粘接流程細(xì)節(jié)及精準(zhǔn)度要求高，對護(hù)理人員配合工作有更高的要求。為避免后期粘接劑成分氧化致瓷貼面變色，醫(yī)生一般會選擇光固化樹脂水門汀粘接[5]。文獻(xiàn)顯示在不經(jīng)光照時，粘接劑應(yīng)該不會發(fā)生固化[6]，但本病例中在未行光照固化時，粘接樹脂接觸牙面時短時間內(nèi)即發(fā)生固化，導(dǎo)致貼面粘接失敗。因此本文仔細(xì)分析并總結(jié)了護(hù)理人員貼面修復(fù)粘接配合工作流程的關(guān)鍵步驟，具體如下：

2.1 貼面處理

9%氫氟酸凝膠酸蝕貼面組織面60 s，使用三用槍加壓沖洗15 s后吹干，將硅烷偶聯(lián)劑均勻涂抹貼面組織面1 min，氣槍吹干吹均勻待用[7]。在此環(huán)節(jié)中應(yīng)做到處理到位、計時準(zhǔn)確，且全程不接觸污染組織面。其次，因氫氟酸是一種強(qiáng)酸，具較強(qiáng)腐蝕性，使用時勿接觸皮膚，一定戴手套操作，勿接觸非組織面，以免影響光澤。最后，收集沖洗廢水，用氯化鈣進(jìn)行處理后排至下水道。

2.2 牙面處理

首先，準(zhǔn)備適當(dāng)粗度和長度的排齦線，及時準(zhǔn)確地傳遞排齦器，協(xié)助醫(yī)生排齦后使用毛刷蘸取拋光膏清潔牙面，傳遞37%磷酸于醫(yī)生，按規(guī)定時間酸蝕牙面[4]，該環(huán)節(jié)注意提醒醫(yī)生開始計時并告知結(jié)束時間。其次，氣槍加壓沖洗牙面，沖洗過程中注意及時吸唾。期間注意吸引器頭嚴(yán)禁碰觸處理過的牙面，以免造成污染。最后，分別將牙本質(zhì)處理劑、牙本質(zhì)封閉劑、牙釉質(zhì)粘結(jié)劑放于避光盒中，用小毛刷蘸取遞于醫(yī)生均勻涂抹，計時10~15 s，吹干吹勻，該操作要求依次放置處理液，即放即用，且注意全程避光。

2.3 粘接環(huán)節(jié)

首先，取適量樹脂粘接劑單向均勻涂抹于貼面組織面，達(dá)到均勻覆蓋組織面一薄層且無氣泡的效果。若粘接樹脂過少，貼面和牙體之間會存在間隙，導(dǎo)致粘接效果差或出現(xiàn)邊緣微滲漏；若樹脂涂布過多，醫(yī)生無法實(shí)現(xiàn)貼面的迅速完全就位，且由于貼面太薄，加壓就位時可能發(fā)生斷裂。其次，將涂抹粘接劑的貼面按照醫(yī)生方便拿取的方向遞于醫(yī)生，注意在貼面就位后輔助醫(yī)生刷去多余樹脂，光固化燈點(diǎn)狀固化2~3 s[4]，及時傳遞潔治器以便醫(yī)生去除多余粘接劑，取出排齦線后用牙線清除鄰面多余粘接劑[8]。最后，協(xié)助醫(yī)生完全光固化，照射40 s，完成粘接[4]。

3 小結(jié)

在貼面粘接環(huán)節(jié)全過程中，只有實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)四手操作緊密銜接和精準(zhǔn)配合，才能達(dá)到最好的粘接效果。本病例貼面粘接意外發(fā)生的原因是未做到粘接材料的即用即取，且忽視了粘接環(huán)境對診療結(jié)果的影響。因該粘接材料對光敏感，不宜在光環(huán)境下長時間存放[9]，有陽光直射或反射到護(hù)士操作臺，致粘接樹脂在未行光照固化前已呈半凝固狀態(tài)。因此，粘接材料應(yīng)即用即取且整個粘接環(huán)節(jié)均需嚴(yán)格避光，包括避免診療燈光、自然光及過強(qiáng)陽光等的照射。患者第二次復(fù)診行貼面粘接時，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照規(guī)范操作流程進(jìn)行操作并注意上述細(xì)節(jié)，粘接過程順利完成。由此可見，粘接環(huán)節(jié)是前牙鑄瓷貼面美學(xué)修復(fù)成功的關(guān)鍵，只有醫(yī)、護(hù)、患三者完美配合才可達(dá)到最佳粘接效果。