王妍 李含暉 哈麗米娜 毛曉晴 徐春萍 王雅婧 史晨輝

人工髖關節(jié)置換術是目前臨床常用的治療股骨頸骨折及股骨頭無菌壞死等髖部疾病的手段。由于老年患者存在多病共存，為了使老年患者術后快速康復，常規(guī)術后護理無法實現(xiàn)患者的快速康復，由于術后照護不完善，導致手術后并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。醫(yī)療失效模式和效應分析( HFMEA )是一種系統(tǒng)的、前瞻性的、基于多學科團隊的管理工具[2]。文獻報道其在醫(yī)療活動的持續(xù)改進中發(fā)揮了顯著作用，尤其是防范風險的作用[3-5]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念是由丹麥Herik Kehlet 教授提出的一種為促進患者快速康復、減少術后并發(fā)癥的多模式護理管理方法，目前在臨床已廣泛應用，且效果滿意[6-7]。我科自2018年1月在臨床應用HFMEA 管理模式，并結合ERAS加速康復管理髖關節(jié)置換老年患者，比較實施前后各項高風險失效模式的風險優(yōu)先指數(shù) (risk priority number，RPN)值、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度均有顯著改善。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2017年3月—2018年5月，接受關節(jié)外科圍術期常規(guī)護理的88例患者作為對照組，其中男45例，女43例；平均年齡74.4±7.3歲；疾病類型：股骨頸骨折38例，股骨頭無菌性壞死24例，股骨粗隆間骨折26例。將2018年11月—2019年11月，接受基于HFMEA 的風險管理及ERAS管理的90例患者作為觀察組，其中男42例，女48例；平均年齡76.2±6.5歲；疾病類型：股骨頸骨折39例，股骨頭無菌性壞死23例，股骨粗隆間骨折28例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。

1.2 干預方法

對照組患者給予常規(guī)護理，包括常規(guī)術前宣教，術后管道護理、體位、營養(yǎng)、康復鍛煉指導等。觀察組患者采用HFMEA的風險管理模式，結合ERAS加速康復理念制訂相應的改進措施[8-9]。

1.2.1 科室組建風險評估管控小組 由本科室主診醫(yī)師、護士長、責任護士及?？谱o士 4~5人組成風險評估管理小組，成員學歷均為本科及以上。由護士長擔任組長，負責培訓考核科室護理人員及動態(tài)系統(tǒng)追蹤護理干預措施的落實情況。

1.2.2 現(xiàn)況收集潛在的失效模式并進行原因分析收集既往髖關節(jié)置換術后發(fā)生關節(jié)脫位、感染、深靜脈血栓的病例，利用頭腦風暴法，由組員共同繪制髖關節(jié)置換圍術期護理流程圖，分析每個環(huán)節(jié)，分步整理出潛在的失效模式，并通過魚骨圖人、機、料、法、環(huán)分析找出可能的原因。

1.2.3 依據(jù)風險評估的評分，制訂預防措施 風險評估是HFMEA操作成敗的關鍵階段，由小組成員對上述確定的失效模式RPN進行評分，RPN值越高，失效的風險越大。根據(jù) RPN 值判斷是否需要采取措施進行改善，并針對失效模式和原因制訂相應的預防措施。

1.2.4 優(yōu)化髖關節(jié)置換圍術期臨床護理工作流程： ①風險管理小組針對上述失效模式項目及原因分析， 參考文獻及ERAS骨科專家共識[12-14]，結合科室實際工作流程，進行優(yōu)化髖關節(jié)置換圍術期各項護理工作流程，并查閱收集文獻證據(jù)更新髖關節(jié)置換術后護理常規(guī)，出現(xiàn)并發(fā)癥的應急處理。② 制訂髖關節(jié)置換術后康復鍛煉評價表，內(nèi)容主要包括患者的診斷、手術日期及髖關節(jié)置換術后第1~14天功能鍛煉項目內(nèi)容，包括達標具體數(shù)據(jù)，由責任護士用Teach-back方法[15]教會患者，每日完成情況在相應空格內(nèi)打勾，組長每日評估患者完成情況，同時考核本組護士功能鍛煉指導落實情況。

1.2.5 人員培訓 確定干預措施后，由風險管控小組成員采用理論授課和床邊示教演練方式對全科室醫(yī)護人員進行多模式理論和技能培訓。

（1） 理論培訓：科室定期開展培訓，通過理論授課、 拍攝視頻教學、主診醫(yī)師參與培訓，對手術方式進行講解，促使護理人員對髖關節(jié)置換手術術式的掌握，增強預防發(fā)生并發(fā)癥的風險評估意識，規(guī)范按階段落實圍術期的工作流程，特別是針對術后護理工作中各環(huán)節(jié)失效模式和原因制訂的個性干預方案。每周要開展小組質(zhì)量討論會議，針對在全面實施個性干預措施過程中產(chǎn)生的疑問、存在的難點進行討論，進一步制定完善的整改措施。下周周一科室質(zhì)控小組召開會議，組長負責反饋上一周實施中風險管控的措施，在進一步討論，組長反饋各小組落實措施及效果情況。

（2） 醫(yī)護一體化小組帶教：科室實施主診醫(yī)師負責制，醫(yī)護按小組固定管病房，每小組由主診醫(yī)師組長、醫(yī)師、護理組長及3名護士組成。醫(yī)護小組共同查房，護士匯報患者病情及主要護理流程中風險問題，醫(yī)護共同制定實施風險管控措施。通過醫(yī)護一體化查房和定期考核相結合的方式，督導護理人員掌握各項護理操作。最新版全國骨科十大安全目標，將髖關節(jié)置換術后預防假體脫位；預防下肢深靜脈血栓作為關節(jié)外科護理敏感指標進行?？瀑|(zhì)控，將關節(jié)功能鍛煉作為護士日常工作評價內(nèi)容之一，風險管理小組長負責每月進行質(zhì)量控制，每季度統(tǒng)計術后并發(fā)癥發(fā)生情況，以護理小組為單位評價護理措施效果，實施效果良好的措施形成規(guī)章制度和操作標準，持續(xù)改進。未發(fā)生不良事件的小組績效分配中體現(xiàn)，形成比、學、趕、超的工作氛圍。并且針對發(fā)生的不良事件的病例積極采用PDCA循環(huán)進行討論、分析、整改、落實[16]。

1.3 觀察指標

①RPN 值：由科室風險管理小組評估干預措施實施前后護理流程失效模式的 RPN 值進行比較。RPN＝S×O×D，S代表發(fā)生風險的嚴重程度，O代表風險發(fā)生的可能性， D代表風險可偵測到的程度，S、O、D的等級分均為1~10分。②并發(fā)癥發(fā)生率：觀察髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓、關節(jié)假體脫位、醫(yī)院感染等并發(fā)癥發(fā)生率。③ 滿意度：自制滿意度調(diào)查問卷,從健康教育、心理護理干預、解決問題能力、操作水平、出院指導5個維度進行評價，每項內(nèi)容有5個問題,分別賦值: 非常不滿意=1分， 不滿意=2分，一般=3分，比較滿意=4分，非常滿意=5分，最高分25分，評分越高滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件， 計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算率，組間率的比較采用 χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組失效模式RPN值比較

干預后，觀察組RPN值均明顯低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05 )，見表1。

表1 兩組患者采用不同模式護理RPN值比較

2.2 兩組患者術后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者對護理服務滿意度的評價

觀察組患者護理滿意度評分均明顯高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者采取不同護理模式滿意度評價比較

3 討論

HFMEA結合ERAS理念在髖關節(jié)置換術后預防并發(fā)癥中的管理模式，其核心是積極調(diào)動并發(fā)揮責任護士自身的主觀能動性和創(chuàng)新性，圍繞髖關節(jié)置換術后不良事件發(fā)生的相關因素進行根因分析，通過計算RPN值，科學量化護理工作中存在的潛在風險，通過頭腦風暴查找具體原因，制訂針對性的整改措施[4,17]。突出優(yōu)化術后并發(fā)癥發(fā)生的高風險環(huán)節(jié)，如患者術后疼痛綜合評估、術后標準體位管理、功能鍛煉指導、管道、藥物應用觀察、飲食營養(yǎng)管理等的每個護理流程，要求落實到每位患者。要求護理人員按照骨科?？谱o士規(guī)范化的培訓標準，并嚴格考核，提升整個護理隊伍高水平?？谱o理能力，為患者提供專業(yè)標準的護理服務，保障患者的安全[18]。

本次研究結果顯示，實施HFEMA結合ERAS理念管理后，6個失效模式的RPN值明顯降低( P<0.05 )，表明實施基于HFMEA的風險管理后，降低了易引起髖關節(jié)置換術后不良事件的危險因子。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，表明基于 HFMEA的風險管理可減少髖關節(jié)置換術圍術期護理中的部分風險因素，有效降低術后不良事件發(fā)生的風險。改進措施結合ERAS理念，促進患者術后快速康復，降低術后并發(fā)癥的風險。通過風險管理小組每月度開展質(zhì)控活動，對護理措施進行效果評價，確保髖關節(jié)置換術患者能得到專業(yè)、規(guī)范的護理服務[19-20]。結果顯示觀察組患者滿意度評分明顯升高，表明基于 HFMEA 的風險管理有效提升了髖關節(jié)置換術患者對護理服務的滿意度。

綜上所述，HFMEA結合ERAS理念在臨床護理中的有效應用，可降低髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的滿意程度。