張永鑫，盧雪琴，陳偉彬，汪永夫 指導(dǎo)：章浩軍*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，福建 福州350122；2.龍巖市中醫(yī)院，福建 龍巖364000）

導(dǎo)師章浩軍教授是福建省名中醫(yī)、主任醫(yī)師，其從醫(yī)30余年，擅長用六經(jīng)辨治脾胃病、消渴等內(nèi)科雜病，認為六經(jīng)辨證不僅為傷寒所設(shè)，也可成為診治百病之辨證綱領(lǐng)，故凡病離不開六經(jīng)［1］。筆者有幸跟隨章師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將章浩軍教授六經(jīng)辨治消渴臨床經(jīng)驗梳理如下，以供同仁們參考借鑒。

1 病因病機

消渴以口渴多飲、善饑多食、形體消瘦為主癥，可見于糖尿病、尿崩癥、甲亢、慢性腎臟病及多種內(nèi)分泌失調(diào)疾病中［2］?！端貑枴分惺状翁岬较拭⒄J為其發(fā)病與個人飲食習(xí)慣有密切關(guān)系?！镀諠健分杏涊d“凡人好食熱酒炙肉”，這說明了若嗜食肥甘厚膩之物可損傷脾胃，致脾土失運，或肥甘厚膩之物郁積化熱傷津而發(fā)病。個人先天稟賦不足也是一個重要的發(fā)病因素，正如《靈樞》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，《扁鵲心書》云：“此病由心肺氣虛，……而成消渴”，指明若臟腑衰弱可致津液失榮亦可發(fā)病。消渴病機歷代醫(yī)家普遍認為為陰虛燥熱，隨著對消渴認識的加深，現(xiàn)代醫(yī)家有不同觀點。楊毅玲教授［3］認為消渴是由于脾虛生痰、津液輸布失常而發(fā)病；衡先培等［4］認為內(nèi)生實邪，郁而化熱傷津而致消渴；崔小躍等［5］認為氣機失調(diào)亦可致消渴。

章師專研《傷寒論》《金匱要略》等典籍?dāng)?shù)十載，并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為消渴病因病機多由患者平素嗜食肥甘厚膩之物，致脾胃受損，郁積于胃腸，化熱生燥傷津而發(fā)?。换蜷L期由于情志抑郁而致肝氣不舒，肝郁則膽郁，膽郁化火傷津，使津液代謝障礙而發(fā)病。故其認為消渴實質(zhì)乃是體內(nèi)津液代謝失常的一種疾患，若從六經(jīng)辨證可將其辨為太陽證、少陽證、陽明證、少陰證、厥陰證。

2 六經(jīng)辨治

2.1 太陽證 章師認為太陽主表，衛(wèi)外抗邪。足太陽膀胱腑又稱“津液之腑”，《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“膀胱者，津液藏焉，氣化則能出焉”，點明人體所需的津液除肺宣發(fā)、脾運化生清的一部分，還有部分濁液藏于膀胱，膀胱氣化則變濁為清，形成津液而輸布周身。而外感邪氣初起時常侵犯太陽膀胱經(jīng)，并可循經(jīng)入膀胱，引起膀胱氣化、固攝失調(diào)，津液失于上承于口竅則煩渴，水蓄膀胱則見尿頻，發(fā)為太陽消渴。癥見：口渴飲水，小便頻數(shù)，頭痛，項強，惡寒，無汗，舌淡，苔薄白，脈浮；治法：溫陽化氣利水；方用：五苓散加減。

2.2 少陽證 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“少陽為樞”，少陽為氣血津液運行之樞，氣機通利而津液正常運行。章師認為少陽消渴其病機主要為以下兩方面：①少陽為一陽，少陽之火又稱為相火，具有溫煦臟腑，推動機體正常生長代謝的作用。若少陽失樞，少陽相火內(nèi)郁為邪火，則耗傷津液，可發(fā)為少陽消渴。②手少陽三焦主持諸氣，為決瀆之官，是氣機及津液運行通道。少陽失樞，則水道不暢，氣機不舒，津液不得敷布周身，亦可發(fā)為少陽消渴。癥見：口渴咽干，口苦，目眩，情緒低落，心煩，納差，或緊張，焦慮，心神不寧，脅部疼痛不適，胃脘部脹悶不適，耳鳴，舌紅，苔薄黃，脈弦；治法：和解少陽，疏通氣機；方用：小柴胡湯加減。

2.3 陽明證 《傷寒論》陽明病篇載：“陽明之為病，胃家實也”，點明了燥熱、津傷是陽明病生理特點?！端貑枴り庩杽e論》曰：“二陽結(jié)謂之消”，可見胃腸燥熱，灼傷津液可發(fā)為消渴。章師認為陽明消渴乃邪氣入里侵犯陽明胃腑，致陽明胃熱熾盛，一則耗傷津液，津液不得上承口竅，二則不為脾運行津液，津液輸布代謝失常，故可見陽明消渴諸癥。癥見：口干咽燥，渴欲飲水，多食易饑，心煩，身大熱，汗出，大便硬結(jié)，舌紅，苔黃燥，脈洪大；治法：清熱益氣生津；方用：白虎加人參湯加減。

2.4 少陰證 少陰命門之火，能蒸下焦津液布散三焦，滋潤、濡養(yǎng)各臟腑，使各臟腑發(fā)揮正常生理功能。《傷寒論》第282條中云：“自利而渴者，屬少陰”，可見少陰病中亦有消渴。《傷寒論》載：“……，咳而嘔渴，……，豬苓湯主之。”章師認為少陰消渴發(fā)病主要為下焦陰精水液不足，陰虛陽亢，少陰熱化，上擾肺胃而致。癥見：口干欲飲，心煩，嘔惡，夜寐欠佳，小便不利，大便稀溏，舌紅少津，苔少，脈細數(shù)；治法：利水養(yǎng)陰清熱；方用：豬苓湯加減。

2.5 厥陰證 《傷寒論》第326條記載：“厥陰之為病，消渴，氣上撞胸，心中疼熱，饑而不欲食，……?！庇纱丝芍赎幭誓烁位鸱肝?，灼傷胃陰，損傷津液而發(fā)病?！端氖バ脑础吩唬骸跋收撸阖赎幹∫病材局?，專欲疏泄，疏泄不遂，則相火失其蟄藏。”指出厥陰肝之疏泄可助脾運化水谷精微，若肝氣抑郁，疏泄不得，克制太陰之脾，致太陰虛寒而水谷精微運化不利，津液輸布失常，則發(fā)消渴。癥見：口渴，饑不欲食，胃脘部疼痛或有燒灼感，下利，氣上撞心，舌暗淡，苔白膩或微黃，脈弦細數(shù)；治法：寒熱平調(diào)；方用：烏梅丸加減。

病例介紹

羅某，男，56歲，于2019年2月9日初診?；颊咴V前2個月因感風(fēng)寒后出現(xiàn)反復(fù)口渴煩飲，伴小尿頻多，色清，無尿痛，無尿道灼熱感，惡寒，項背僵痛，大便稀溏，納可，夜寐一般，無發(fā)熱，舌淡，苔薄白，脈沉。既往有“2型糖尿病”病史多年，門診測得空腹血糖11.3 mmol／L。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；中醫(yī)診斷：消渴，太陽證。治以通陽化氣利水，方用五苓散加味，處方：茯苓30 g，白術(shù)60 g，澤瀉、豬苓各20 g，桂枝、葛根各10 g。7劑，全成分顆粒劑（華潤三九醫(yī)藥股份有限公司），每劑分2袋，每次1袋，每日2次，分早晚沖服。

2019年2月17日二診：患者訴口渴及小便頻數(shù)好轉(zhuǎn)，無明顯項背僵痛、惡寒，舌脈同前，故予守前方加人參10 g。7劑，全成分顆粒劑（華潤三九醫(yī)藥股份有限公司），服法同前，并囑其按時監(jiān)測空腹血糖。

隨訪得知，患者無明顯口渴癥狀，小便正常，復(fù)查空腹血糖8.1 mmol／L，囑其注意保暖，規(guī)律飲食。

按：本例患者口渴煩飲、小便頻數(shù)，屬消渴范疇，四診合參，屬太陽證，予五苓散加味治療。患者長期勞作，又遇天氣驟冷，受風(fēng)寒之邪侵襲，風(fēng)寒邪氣循經(jīng)入腑，致膀胱氣化失職而太陽消渴癥發(fā)。邪入膀胱，致膀胱氣化失調(diào)，水蓄下焦，口竅失養(yǎng)，故見煩渴，小便頻數(shù)；膀胱氣化失職，水濕下注腸腑，則見大便??；邪犯太陽，太陽經(jīng)氣不舒，則可見項背僵痛及惡寒。《傷寒論》第71條曰：“太陽病，……，與五苓散主之”。五苓散溫陽化氣，健脾利水，助膀胱氣化得利，水道通調(diào)，故太陽消渴諸癥皆除。

3 總 結(jié)

綜上所述，章師運用六經(jīng)辨治消渴多從太陽、少陽、陽明、少陰、厥陰入手。①消渴太陽證乃膀胱蒸化水液失常而致水蓄下焦，口竅失榮而發(fā)??；②消渴陽明證乃腸胃實熱，損耗津液而發(fā)??；③少陽為全身氣機的中樞，若少陽失樞，氣不運津，津液布散失司則可發(fā)消渴少陽證；④消渴少陰證屬少陰陰虛有熱，上擾肺胃所致；⑤消渴厥陰證乃為肝胃郁熱，灼傷津液，而出現(xiàn)渴欲飲水，飲而不解等諸癥。章師在臨床上往往不從太陰論治消渴，究其原因正如《傷寒論》第277條所言：“自利不渴者，屬太陰”，太陰為至陰之臟，因其臟易寒，常使水液散漫周身，故不渴。治療上以和解少陽、溫陽化水、清熱生津、寒熱平調(diào)之法，調(diào)節(jié)津液代謝，津液代謝正常則消渴諸癥可解。章師從六經(jīng)辨治消渴不僅清晰地體現(xiàn)出消渴的發(fā)生傳變規(guī)律，更是為臨床辨治消渴擴寬一種新思路。