周進(jìn) 葉山東

大血管病變是2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者中重要、多發(fā)、嚴(yán)重的并發(fā)癥,以動(dòng)脈粥樣硬化(athero sclerosis,AS)為大血管病變的主要病理基礎(chǔ)［1］,嚴(yán)重影響患者的生存以及生活質(zhì)量。T2DM 患者若長(zhǎng)期代謝控制不達(dá)標(biāo),尤其未及時(shí)進(jìn)行早期的干預(yù)與治療,9 年后發(fā)生大血管病變的可能性為20%［2］,其發(fā)生機(jī)理［3］可能是在高糖狀態(tài)下引發(fā)的血管內(nèi)皮功能異常和氧化應(yīng)激反應(yīng)等,同時(shí)血流動(dòng)力和血液流變學(xué)異常也會(huì)加速疾病的發(fā)生和進(jìn)展。本文旨在探討T2DM 患者的臨床常見(jiàn)指標(biāo)與頸動(dòng)脈IMT 的相關(guān)性。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3～11 月于本院內(nèi)分泌科就診的符合疾病診斷(排除既往有高血壓及心腦血管疾病史)的T2DM 患者110 例作為T(mén)2DM 組,同時(shí)選取在體檢中心通過(guò)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)排除糖代謝異常及既往有高血壓和心腦血管疾病史的正常者60 例作為NGT 組。T2DM 組中,住院50 例,門(mén)診60 例；男57 例,女53 例；年齡33～73 歲,平均年齡(50.20±7.60)歲。NGT 組中,男31 例,女29 例；年齡25～77 歲,平均年齡(48.20±9.60)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 收集兩組的基本信息：BMI、SBP、FPG、HbA1c、LDL-C、TG、HDL-C、HCY 和CRP。采用彩色多普勒超聲儀設(shè)備SIEMENSGE-Vivid,探頭頻率為7.0 MHz,軸分辨率為0.1 mm。由同一名超聲科醫(yī)生進(jìn)行設(shè)備操作以及最終圖像和數(shù)據(jù)的判讀,再與另一助手進(jìn)行核對(duì)。操作醫(yī)師分別掃描雙側(cè)頸動(dòng)脈IMT 厚度,若在雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈分叉處發(fā)現(xiàn)有斑塊就探測(cè)其具體部位、大小和數(shù)目。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組頸動(dòng)脈IMT、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、血管狹窄情況及BMI、SBP、生化指標(biāo),分析T2DM 患者頸動(dòng)脈IMT 值與臨床指標(biāo)的相關(guān)性。頸動(dòng)脈IMT 增厚判定標(biāo)準(zhǔn)：IMT 在1.0～1.3 mm；頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成判定標(biāo)準(zhǔn)：頸部大血管IMT＞1.6 mm,且伴有早期動(dòng)脈粥樣硬化改變［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頸動(dòng)脈IMT、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及血管狹窄情況比較 T2DM 組檢出頸動(dòng)脈IMT 增厚者75 例(68.2%),頸動(dòng)脈IMT 平均厚度為(0.97±0.29)mm,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成35 例(31.8%)；NGT 組檢出頸動(dòng)脈IMT 增厚者7 例(11.7%),頸動(dòng)脈IMT 平均厚度(0.78±0.24)mm,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成3 例(5.0%)；T2DM 組頸動(dòng)脈IMT 增厚、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成發(fā)生率均明顯高于NGT 組,頸動(dòng)脈IMT 平均厚度厚于NGT 組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組血管狹窄發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。T2DM 組75 例頸動(dòng)脈IMT 增厚、斑塊及血管狹窄分布于雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸前動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處,共計(jì)110 處,其中左側(cè)59 處,右側(cè)51 處。

表1 兩組頸動(dòng)脈IMT、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及血管狹窄情況比較(,n)

表1 兩組頸動(dòng)脈IMT、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及血管狹窄情況比較(,n)

注：與NGT 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組BMI、SBP 以及生化指標(biāo)比較 T2DM 組的BMI、SBP、FPG、HbA1c、TG、LDL-C 水平均高于NGT 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組的HDL-C、HCY 和CRP 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組BMI、SBP 以及生化指標(biāo)比較()

表2 兩組BMI、SBP 以及生化指標(biāo)比較()

注：與NGT 組比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 T2DM 患者頸動(dòng)脈IMT 值與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析顯示：T2DM 患者的頸動(dòng)脈IMT值與年齡、病程、BMI、SBP、FPG、HbA1c、LDL-C、TG、HCY 和CRP 呈正相關(guān),與HDL-C 呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 T2DM 患者頸動(dòng)脈IMT 值與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

既往研究顯示［1］,糖尿病患者發(fā)生心腦血管亞臨床和臨床終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的2～4 倍。頸動(dòng)脈IMT 增厚是頸動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的早期標(biāo)志,且頸動(dòng)脈IMT 增厚早于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。本研究中,T2DM 組頸動(dòng)脈IMT 增厚、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成發(fā)生率均明顯高于NGT 組,頸動(dòng)脈IMT 平均厚度厚于NGT 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；斑塊好發(fā)于頸動(dòng)脈兩側(cè)。表明T2DM 患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常人。

臨床研究顯示［2-4］,頸動(dòng)脈IMT 增厚和頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的重要危險(xiǎn)因素包括高血壓、高BMI、糖脂代謝紊亂和慢性炎癥等。本研究進(jìn)一步證實(shí),T2DM 患者的頸動(dòng)脈IMT 增厚與上述因素有關(guān)。脂質(zhì)代謝紊亂對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的影響是明確的：T2DM 患者增加的LDL-C 的糖基化使低密度脂蛋白(LDL)積聚于循環(huán)血液中,并沉積在血管內(nèi)皮細(xì)胞,激發(fā)一系列的病理生理變化,進(jìn)一步導(dǎo)致血管擴(kuò)張,增加血管的僵硬度。此外高糖環(huán)境下,LDL-C 的蓄積直接作用于血管壁加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成［5,6］。本研究中發(fā)現(xiàn),頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度與FPG 呈正相關(guān)(P＜0.05),可能與血糖升高能夠誘導(dǎo)更多的炎癥因子的表達(dá),使細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的通路進(jìn)一步激活,發(fā)生血管炎性反應(yīng)、出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂,增加頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度［7］。炎癥作為主要影響因素也參與了頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的發(fā)生發(fā)展,CRP 不僅是反映微炎癥的指標(biāo)之一,且可刺激巨噬細(xì)胞對(duì)LDL 的攝取及各種細(xì)胞因子的表達(dá)［8,9］。T2DM 患者處于高糖狀態(tài)下,CRP 增加與胰島素抵抗有關(guān),參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展,反之動(dòng)脈粥樣硬化促使CRP 增加,產(chǎn)生惡性循環(huán)。高同型半胱氨酸血癥常存在于糖尿病患者中,并參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的發(fā)生,同型半胱氨酸血癥可能通過(guò)激活炎癥反應(yīng),導(dǎo)致單核細(xì)胞聚集到動(dòng)脈壁；增加LDL 的氧化修飾,從而促進(jìn)巨噬細(xì)胞攝取LDL-C；激活轉(zhuǎn)錄因子的膽固醇和TG 代謝失調(diào)。此外,糖尿病患者血糖和血壓控制不達(dá)標(biāo)也促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的發(fā)生和發(fā)展。

綜上所述,T2DM 患者的頸動(dòng)脈IMT 增厚及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成幾率較高,且T2DM 患者的頸動(dòng)脈IMT 增厚與年齡、病程、BMI、SBP、FPG、HbA1c、LDL-C、TG、HCY、HDL-C 水平變化有關(guān),提示加強(qiáng)T2DM 患者的綜合管理是防治頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)。