羅愛(ài)華

摘 要：隨著我國(guó)醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)療聯(lián)合體（以下稱“醫(yī)聯(lián)體”）作為醫(yī)療資源整合的一種有效協(xié)同模式，可以促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層醫(yī)院的業(yè)務(wù)及管理水平，在一定程度上解決了醫(yī)療資源分配不均的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)部分醫(yī)療資源共享?；趶V西“醫(yī)聯(lián)體”目前的發(fā)展?fàn)顩r，通過(guò)調(diào)查訪談并針對(duì)其結(jié)果運(yùn)用SWOT分析方法，為建立廣西“醫(yī)聯(lián)體”財(cái)務(wù)管理新模式尋找優(yōu)化路徑，為有效推進(jìn)廣西“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)提供參考。

關(guān)鍵詞：“醫(yī)聯(lián)體”;財(cái)務(wù)管理模式;廣西

中圖分類號(hào)：R197.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2021）18-0056-03

引言

醫(yī)療聯(lián)合體是指在同一區(qū)域內(nèi)將不同級(jí)別、不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)縱向或者橫向的方式連接，使得相關(guān)的醫(yī)療資源進(jìn)行整合所形成的醫(yī)療聯(lián)合組織。醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)于促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，改善醫(yī)療資源分布不均，加快推進(jìn)分級(jí)診療制度，形成高效、協(xié)同、連續(xù)的醫(yī)療體系有著重大的意義。在當(dāng)下的醫(yī)療改革和“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)的背景下，廣西將如何保障“醫(yī)聯(lián)體”這一新的醫(yī)療共享機(jī)制有效落地并發(fā)揮作用，改善醫(yī)療資源分布不均，形成高效、協(xié)同、連續(xù)的醫(yī)療體系是當(dāng)下醫(yī)療系統(tǒng)所面臨的主要問(wèn)題。

一、廣西“醫(yī)聯(lián)體”現(xiàn)狀調(diào)查及問(wèn)題分析

（一）現(xiàn)狀調(diào)查

本文從參與形式、財(cái)務(wù)管理、激勵(lì)機(jī)制、業(yè)務(wù)開(kāi)展和遇到的問(wèn)題5個(gè)指標(biāo)，對(duì)廣西區(qū)內(nèi)14個(gè)地級(jí)市的44家“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)核心公立醫(yī)院進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)廣西區(qū)內(nèi)“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)主要以對(duì)口支援和“三二醫(yī)聯(lián)體”為主，其中在財(cái)務(wù)管理制度的統(tǒng)一與整合上有較大的不足，沒(méi)有形成統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理制度;在激勵(lì)機(jī)制上，不同形式“醫(yī)聯(lián)體”的做法存在差異，績(jī)效分配等問(wèn)題沒(méi)有厘清，使得“醫(yī)聯(lián)體”的發(fā)展受到一定的影響。

（二）廣西“醫(yī)聯(lián)體”當(dāng)下面臨的問(wèn)題

1.廣西基層醫(yī)院財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平不高，執(zhí)行力不強(qiáng)。從廣西開(kāi)展“醫(yī)聯(lián)體”的實(shí)際情況來(lái)看，會(huì)計(jì)主體過(guò)多，財(cái)務(wù)管理制度和工作流程不完善或欠缺，財(cái)務(wù)人員參與業(yè)務(wù)工作的觀念不強(qiáng)，學(xué)習(xí)能力有待提高。

2.缺乏“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”政策。目前各個(gè)“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)單位的協(xié)議僅為醫(yī)院雙方協(xié)議，各地市的“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制不暢，新增或調(diào)整的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目政策執(zhí)行滯后。新的價(jià)格調(diào)整后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)未及時(shí)將其納入社保報(bào)銷范疇，往往需要患者自費(fèi)承擔(dān)，這無(wú)疑增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一定程度上阻礙了廣西“醫(yī)聯(lián)體”的建設(shè)。

3.缺乏地方資金配套支持。廣西各個(gè)地市財(cái)政由于自身發(fā)展等客觀原因，對(duì)公立醫(yī)院的投入遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平，且對(duì)參與“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦無(wú)資金支持，導(dǎo)致“醫(yī)聯(lián)體”的上下聯(lián)動(dòng)功能受阻。

4.基層醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本較高，活力不足。一是基層醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制結(jié)構(gòu)不合理，運(yùn)營(yíng)成本相對(duì)較高，造成結(jié)余資金較少或負(fù)結(jié)余，導(dǎo)致了醫(yī)護(hù)人員總體績(jī)效較低，活力不足，科室引進(jìn)人才的愿望不強(qiáng)，一線醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重缺乏;二是上級(jí)醫(yī)院派駐人員的績(jī)效差額不能得到補(bǔ)償，派駐人員前往基層醫(yī)院的積極性較低。

5.基層文化和制度的“同質(zhì)化建設(shè)”進(jìn)展相對(duì)緩慢?；鶎俞t(yī)院管理人員和財(cái)務(wù)人員不足，在重大發(fā)展問(wèn)題的聯(lián)動(dòng)決策機(jī)制方面有待強(qiáng)化，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革和臨床經(jīng)營(yíng)模式復(fù)制改革等工作推動(dòng)較為緩慢。

二、廣西“醫(yī)聯(lián)體”財(cái)務(wù)管理模式優(yōu)化分析

（一）廣西“醫(yī)聯(lián)體”財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀統(tǒng)計(jì)分析

在我們調(diào)查的44家“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)醫(yī)院中，只有4家醫(yī)院建立了統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理制度，占調(diào)查樣本的9%;在財(cái)務(wù)管理上下級(jí)醫(yī)院的相互聯(lián)動(dòng)上，也只有少數(shù)的醫(yī)院會(huì)派出財(cái)務(wù)人員幫助進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，在財(cái)務(wù)人員統(tǒng)一培訓(xùn)與定期檢查監(jiān)督方面做得不到位。

（二）運(yùn)用SWOT分析方法尋找加強(qiáng)廣西醫(yī)療聯(lián)合體財(cái)務(wù)管理的路徑

1.優(yōu)勢(shì)（strengths）分析。廣西區(qū)位優(yōu)勢(shì)明顯，自治區(qū)黨委和政府高度重視醫(yī)療衛(wèi)生工作，將衛(wèi)生健康發(fā)展擺在社會(huì)發(fā)展全局的重要位置。加快和引進(jìn)高級(jí)衛(wèi)生人才在廣西落戶，大力推進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，不斷推動(dòng)區(qū)域中醫(yī)藥保健、養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)、健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展;用較短時(shí)間組織并完善了全民基本醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，基本實(shí)現(xiàn)區(qū)域全覆蓋，為全區(qū)人民實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”提供制度保障。公立醫(yī)院改革和分級(jí)診療制度建設(shè)也在同時(shí)穩(wěn)步推進(jìn)，為“醫(yī)聯(lián)體”在廣西區(qū)的落地及發(fā)展建設(shè)奠定了良好的基礎(chǔ)。

2.劣勢(shì)（weaknesses）分析。一是廣西公立醫(yī)院缺乏運(yùn)營(yíng)發(fā)展戰(zhàn)略的管理人才。醫(yī)院對(duì)管理人才重視不夠，財(cái)務(wù)管理人員業(yè)務(wù)水平較低，無(wú)法適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要。二是醫(yī)院的骨干專業(yè)技術(shù)人員對(duì)“醫(yī)聯(lián)體”工作重視程度不夠。對(duì)醫(yī)院下達(dá)的工作任務(wù)不重視，管理工作分工不明，職責(zé)不清。三是廣西區(qū)內(nèi)醫(yī)院整體信息化建設(shè)滯后。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門之間信息不能共享，獲取信息時(shí)間長(zhǎng)，準(zhǔn)確率低，制約了“醫(yī)聯(lián)體”各單位之間的信息交流。

3.機(jī)遇（opportunities）分析。一是政策支持。十九大報(bào)告提出“實(shí)施建設(shè)健康中國(guó)戰(zhàn)略”，將人民的健康問(wèn)題提到了一個(gè)前所未有的高度;自治區(qū)黨委、政府提出推進(jìn)健康廣西建設(shè)的目標(biāo)，不僅為廣西醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指明了方向，也為“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)提供了基礎(chǔ)。二是資金支持。廣西醫(yī)保、財(cái)政等部門加快推進(jìn)付費(fèi)方式改革，加大醫(yī)療成本控制力度，規(guī)范診療行為，通過(guò)購(gòu)買服務(wù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予合理補(bǔ)償。三是制度保障。自治區(qū)衛(wèi)健委緊緊圍繞醫(yī)改，制定了一系列醫(yī)改資金補(bǔ)償、項(xiàng)目管理等制度，建立健全了醫(yī)保資金補(bǔ)償機(jī)制和管理機(jī)制，為“醫(yī)聯(lián)體”工作提供了制度保障。

4.威脅（threats）分析。一是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策調(diào)整的變化。隨著公立醫(yī)院制度改革的不斷推進(jìn)，取消藥品耗材加成、降低大型設(shè)備檢查價(jià)格，公立醫(yī)院購(gòu)置成本、人力成本不斷增加等等。二是醫(yī)療衛(wèi)生需求日益增加。人民群眾日益富足的生活條件激發(fā)了多層次、多樣化的健康需求，而自治區(qū)衛(wèi)生資源總量不足、優(yōu)質(zhì)資源短缺、結(jié)構(gòu)分配不合理、城鄉(xiāng)居民日益增長(zhǎng)的多層次多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求遠(yuǎn)未得到滿足。三是自治區(qū)的“三名工程”建設(shè)有待加強(qiáng)。各?？?、學(xué)科領(lǐng)軍人物不凸顯，在國(guó)內(nèi)外有影響力的專家數(shù)量不多，醫(yī)療專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)工作亟待加強(qiáng)。

（三）廣西“醫(yī)聯(lián)體”財(cái)務(wù)管理模式設(shè)計(jì)

1.構(gòu)建廣西“醫(yī)聯(lián)體”財(cái)務(wù)管理模式的目的。財(cái)務(wù)管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，依據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作若干措施的通知》（桂政辦發(fā)[2019]84號(hào)）精神，通過(guò)設(shè)計(jì)研究來(lái)探究一套適合廣西區(qū)“醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展的財(cái)務(wù)管理模式，努力提高“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)帶來(lái)的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益，更好地為自治區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)服務(wù)。

2.廣西“醫(yī)聯(lián)體”財(cái)務(wù)管理模式設(shè)計(jì)原則。充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的集中管控作用，依照集中管理，分級(jí)分層負(fù)責(zé)的原則，按照“醫(yī)聯(lián)體”框架協(xié)議，以核心單位為龍頭，各單位密切合作，努力做好財(cái)務(wù)管理工作，提高資金使用率，保證資產(chǎn)的完好率，為廣西“醫(yī)聯(lián)體”事業(yè)添磚加瓦。

三、廣西“醫(yī)聯(lián)體”財(cái)務(wù)管理模式的實(shí)施

（一）提供政策制度保證

政策制度的制定是推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體工作的根本保障。為了全面開(kāi)展和推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體工作，國(guó)家及自治區(qū)先后出臺(tái)了一系列政策，初步形成了較為完善的醫(yī)療聯(lián)合體政策體系，如《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》《廣西壯族自治區(qū)辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西加快推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展實(shí)施方案的通知》《廣西常見(jiàn)疾病分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診指南（試行）》，旨在推動(dòng)分級(jí)診療和醫(yī)療聯(lián)合體工作的開(kāi)展。

（二）廣西醫(yī)療聯(lián)合體財(cái)務(wù)管理框架的建立

1.財(cái)務(wù)管理制度集中。統(tǒng)一“醫(yī)聯(lián)體”的財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范管理流程。按照國(guó)家和上級(jí)主管部門的要求，“醫(yī)聯(lián)體”單位之間簽訂發(fā)展戰(zhàn)略協(xié)議，共同發(fā)展。各“醫(yī)聯(lián)體”單位根據(jù)自身發(fā)展戰(zhàn)略并結(jié)合協(xié)議要求，建立健全財(cái)務(wù)管理制度，統(tǒng)一遵照?qǐng)?zhí)行，實(shí)行分級(jí)分類管理和考核，協(xié)同發(fā)展。

2.全面預(yù)算統(tǒng)一。由“醫(yī)聯(lián)體”核心醫(yī)院牽頭，編制短期和中長(zhǎng)期預(yù)算，實(shí)行“垂直式”預(yù)算管理，預(yù)算指標(biāo)的下達(dá)采取“自上而下”方式，便于“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)單位有序推進(jìn)各項(xiàng)工作。

3.物資管理統(tǒng)一，逐步實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行精細(xì)化。各“醫(yī)聯(lián)體”共建單位在戰(zhàn)略協(xié)議的框架下，結(jié)合各個(gè)醫(yī)院的發(fā)展需求，統(tǒng)一物資管理制度和流程，將基層醫(yī)院的物資管理納入整個(gè)“醫(yī)聯(lián)體”的管理中來(lái)，從而保證了財(cái)務(wù)核算的完整、準(zhǔn)確，提高其管理水平，達(dá)到數(shù)據(jù)、利益共享。

4.財(cái)務(wù)分析集中。由“醫(yī)聯(lián)體”核心單位財(cái)務(wù)部門對(duì)框架協(xié)議內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)運(yùn)行情況進(jìn)行綜合分析，編寫分析報(bào)告，對(duì)“醫(yī)聯(lián)體”單位相關(guān)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)進(jìn)行梳理，實(shí)行動(dòng)態(tài)管控，各級(jí)醫(yī)院相互溝通，提出改進(jìn)業(yè)務(wù)與運(yùn)營(yíng)工作的合理化建議，進(jìn)一步推動(dòng)廣西“醫(yī)聯(lián)體”工作的有效運(yùn)行。

5.信息系統(tǒng)集中。整合完善“醫(yī)聯(lián)體”財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)，“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)管。建立“三級(jí)醫(yī)院—基層醫(yī)院—?？啤比?jí)信息管理平臺(tái)，按照建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度指導(dǎo)意見(jiàn)的要求，讓財(cái)務(wù)管理工作做到實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、精確控制，運(yùn)用大數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)各“醫(yī)聯(lián)體”相關(guān)單位財(cái)務(wù)管理過(guò)程的動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

6.激勵(lì)政策統(tǒng)一。突出績(jī)效指標(biāo)可操作性，一是運(yùn)用財(cái)務(wù)指標(biāo)對(duì)“醫(yī)聯(lián)體”各單位分層管理，依據(jù)緊密程度建立分級(jí)次的財(cái)務(wù)管理責(zé)任制;二是按照政府會(huì)計(jì)制度要求，對(duì)財(cái)務(wù)管理基礎(chǔ)工作和制度執(zhí)行情況進(jìn)行考核，以進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)核算的精細(xì)化，促進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”管理工作制度化、規(guī)范化和信息化，提高廣西的整體醫(yī)療水平。

（三）優(yōu)化的財(cái)務(wù)管理模式

“醫(yī)聯(lián)體”按照戰(zhàn)略協(xié)議內(nèi)容，相互溝通和協(xié)調(diào)，加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體的財(cái)務(wù)管控。一是利用預(yù)算管理手段，將“醫(yī)聯(lián)體”單位的財(cái)務(wù)管理、成本管理等緊密結(jié)合起來(lái)，把“醫(yī)聯(lián)體”的日?；顒?dòng)都納入進(jìn)來(lái)，進(jìn)而提高自治區(qū)各級(jí)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平。二是由上級(jí)醫(yī)院下派具有高級(jí)職稱的財(cái)務(wù)管理人員到基層醫(yī)療單位出任總會(huì)計(jì)師，全面指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作，提高其財(cái)務(wù)管理水平。三是從廣西“三二醫(yī)聯(lián)體”形式的財(cái)務(wù)管理進(jìn)行探索，以點(diǎn)帶面、穩(wěn)步推進(jìn)，在已有的基礎(chǔ)上逐步實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、精細(xì)化的財(cái)務(wù)管理的優(yōu)化模式。運(yùn)用戰(zhàn)略執(zhí)行理論——平衡計(jì)分卡，從全方位多角度地對(duì)優(yōu)化過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)管控。

（四）廣西“醫(yī)聯(lián)體”的綜合績(jī)效評(píng)價(jià)

為了讓廣西“醫(yī)聯(lián)體”財(cái)務(wù)管理模式平穩(wěn)落地，建立健全“醫(yī)聯(lián)體”單位的績(jī)效綜合評(píng)價(jià)是“醫(yī)聯(lián)體”工作的重要抓手。以參與度、工作崗位性質(zhì)、工作技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、工作量與質(zhì)量等工作業(yè)績(jī)?yōu)橹饕罁?jù)，按照各單位貢獻(xiàn)程度，在“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部建立起按量取酬、按業(yè)績(jī)?nèi)〕旰桶从绊懥θ〕甑木C合績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。利用綜合評(píng)價(jià)機(jī)制對(duì)參與到“醫(yī)聯(lián)體”工作的人員進(jìn)行公正、合理的評(píng)價(jià)，既是三級(jí)公立醫(yī)院能否被上級(jí)主管部門及職工認(rèn)可的主要形式，又是激勵(lì)和引導(dǎo)“醫(yī)聯(lián)體”工作有效推進(jìn)，不斷健全和完善管理制度的有效手段。

建立參與“醫(yī)聯(lián)體”工作人員的綜合績(jī)效具體評(píng)價(jià)指標(biāo)將從服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效率等幾個(gè)方面來(lái)設(shè)置。一是服務(wù)效率指標(biāo)，按參與人員在其服務(wù)期內(nèi)，門診、住院等業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)比、上下轉(zhuǎn)診人次等指標(biāo);二是服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，根據(jù)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目次數(shù)、基層醫(yī)院投資收益率、?？朴绊懧省⒅委熡行实戎笜?biāo);三是經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)，首先按預(yù)算和實(shí)際發(fā)生費(fèi)用來(lái)評(píng)價(jià)，設(shè)置百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入、收支結(jié)余率等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià);四是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核指標(biāo)，通過(guò)對(duì)基層醫(yī)院、臨床?？漆t(yī)院的患者進(jìn)行不定期的反饋調(diào)查，結(jié)合醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)保證醫(yī)生的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德建設(shè)順利開(kāi)展。

結(jié)語(yǔ)

財(cái)務(wù)管理作為整個(gè)“醫(yī)聯(lián)體”運(yùn)作的核心，只有將財(cái)務(wù)管理進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化，才能更好地將“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)好，才能真正讓人民群眾享受到實(shí)實(shí)在在的便利和好處。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)的“醫(yī)聯(lián)體”研究理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將財(cái)務(wù)管理、績(jī)效激勵(lì)等理論體系與廣西“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)的實(shí)際情況結(jié)合起來(lái)，提出構(gòu)建廣西“醫(yī)聯(lián)體”財(cái)務(wù)管理體系的初步想法，為廣西“醫(yī)聯(lián)體”的管理體系建設(shè)和發(fā)展提供一定的幫助。

參考文獻(xiàn)：

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[責(zé)任編輯 文 峰]