魏韜 琚理

摘 要：醫(yī)療保障政策是實現“兩不愁，三保障”的一個重要支撐點，也是精準扶貧要解決“因病致貧”和“因病返貧”問題的重要方法，三圈理論作為領導者戰(zhàn)略管理的一種分析工具，廣泛運用于對公共政策的評價中。運用三圈理論對河北省貧困地區(qū)醫(yī)療保障扶貧政策支行分析與評價，并在該理論下，論述河北省深度貧困地區(qū)醫(yī)療保障扶貧空間提升問題。

關鍵詞：三圈理論;醫(yī)療保障扶貧政策;河北省;貧困地區(qū)

中圖分類號：F323.8? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2021）18-0027-03

一、三圈理論的基本概念

“三圈理論”，即“價值、能力和支持三要素分析框架”。價值、能力以及支持是公共管理決策過程要充分考慮的三個因素，并使其相互統一。醫(yī)療保障扶貧作為一項公共管理工作，其終極目標是為貧困人口脫貧貢獻力量。

二、運用三圈理論分析河北省貧困地區(qū)醫(yī)保扶貧政策

當一項公共管理政策經分析后落入某個區(qū)域，我們就可以根據區(qū)域的概念分析該項公共管理政策存在的問題及需要改進的方向。由此，我們可制定相應的策略，使其向正確的方向移動，以達到我們政策最優(yōu)的目的?！澳涂藚^(qū)”是政策的最佳決策區(qū)域，是價值、能力和支持三圈的中央區(qū)域?！澳涂藚^(qū)”域內體現了公共價值高、執(zhí)行能力強和利益相關者大力支持，因此，政策在此區(qū)域內發(fā)揮最優(yōu)，最有效。本研究從三個圈拓展的可行性角度入手，分析河北省醫(yī)療保障扶貧工作價值意義、能力資源以及支持方面拓展的可行性，得出提升河北省醫(yī)療保障扶貧工作的可行性程度，能否進一步拓展“耐克區(qū)”。

（一）河北省醫(yī)療保障扶貧工作價值圈解析

1.河北省醫(yī)療保障扶貧工作助力消除貧困、改善民生。截至2019年，河北省實現貧困人口全部納入基本醫(yī)療保障、大病保險和醫(yī)療救助“三重保障”覆蓋范圍，河北省232.5萬貧困人口全部參保，并實現市域內“一站式”直接結算。經過實地入戶走訪，印證了“三重保障”全覆蓋的政策實施結果。醫(yī)療保障扶貧是“三保障”中基本醫(yī)療有保障的具體工作之一，這項公共管理政策助力河北省深度貧困地區(qū)完成了階段性減貧任務的目標，為社會創(chuàng)造了公共價值。

2.醫(yī)療保障扶貧各部門清晰管理的價值。醫(yī)療保險是保險人與被保險人約定的保險合同，當醫(yī)療行為發(fā)生的時候，保險人給付被保險人保險金的行為，為被保險人醫(yī)療支出提供保障，保險雙方在權利和義務上是對等的。醫(yī)療保障扶貧之前，貧困人口患者需要繳納醫(yī)療保險保障條款之外的費用。由于各醫(yī)院的診療方案各異，經驗化嚴重，治療方案的多變，因此自費費用沒有閉合的風險敞口，自費費用隨意性很強。醫(yī)療保障扶貧工作實行定點就診、分級診療;嚴格控制診療項目和范圍;嚴格控制政策外費用，嚴格控制貧困人口住院治療政策范圍外的醫(yī)療費用比例。這樣的貧困群眾的醫(yī)療收費實現了閉合管理，閉合管理也對診療效果質量提出了高標準的要求，體現了醫(yī)療保險保障扶貧政策的價值。

3.醫(yī)療保障扶貧在規(guī)范醫(yī)療保障的同時，促進經濟發(fā)展。我國醫(yī)療保險形式除了基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之外，還有補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險等其他多種形式?；踞t(yī)療保險與商業(yè)健康保險等其他補充保險之間混同，界限模糊，出現分離均衡致使很多患者進行逆向選擇，貧困人口為減輕支付壓力偏向選擇民間診所就醫(yī)，而高收入人群會選擇高檔私立醫(yī)院甚至是境外就醫(yī)。

醫(yī)療保障扶貧攻堅的重要意義就是使基本醫(yī)療保險“?；尽钡墓δ艿玫匠浞謱崿F，從而使基本醫(yī)療保險有效性得到體現。在醫(yī)療保障扶貧工作的指導下，基層醫(yī)療衛(wèi)生組織的醫(yī)務人員配備合理且具備相應的醫(yī)療技術和服務能力，醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料和藥品一應俱全，貧困群眾全面享受貧困政策。通過家庭醫(yī)生簽約提供高質量的醫(yī)療服務。商業(yè)醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的有益補充與基本醫(yī)療保險實現清晰的界定，具備了良好的發(fā)展基礎，同時也可以使得高收群體把醫(yī)療消費留在國內，在國內同樣可以滿足其個性化和特殊的服務需求。

我國醫(yī)療體系和醫(yī)療保障體系，甚至是國家經濟發(fā)展體系，都實現了“帕累托改進”。醫(yī)療保障扶貧促進醫(yī)學進步和社會發(fā)展的同時，也促進了國家的整體經濟發(fā)展。

（二）河北省醫(yī)療保障扶貧工作能力圈解析

擴大河北省醫(yī)療保障扶貧工作“耐克區(qū)”的可行性，必須要擴大能力圈，只有具備強大的能力資源保障，夢想才有可能實現。在醫(yī)療保障扶貧工作中，政府起主導作用。2019年，國家為醫(yī)療救助投入資金245億元，為了滿足我國深度貧困地區(qū)群眾醫(yī)療保障扶貧需要，投入40億元專項資金改善深度貧困地區(qū)群眾醫(yī)療保障水平。

醫(yī)療保障扶貧作為“三保障”其中一項保障，實現建檔立卡貧困戶全部參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障、大病保險，集中救治和享受醫(yī)療救助。而且城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分由政府全額資助，實現先診療后付費。2019年全年，約有2億人口享受了醫(yī)療保障扶貧政策，其中，因病致貧的418萬人口實現了脫貧摘帽，7 728萬人等到了基本醫(yī)療保障資助，6 180萬人次得到醫(yī)療救助，全國建檔立卡貧困戶參加醫(yī)療保險率達到99.99%。

2020年國家提前一個月下發(fā)了扶貧資金1 396.36億元作為專項資金，用于扶貧脫貧工作。從2020年河北省納入扶貧資金總臺賬的資金預算安排中獲悉，列入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助資金、困難群眾救助補助、基本公共衛(wèi)生服務補助資金、基本藥物制度補助資金、醫(yī)療救助補助資金、醫(yī)療救助補助資金（基金）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險補助、困難群眾基本生活補助、公共衛(wèi)生服務補助、醫(yī)療救助補助的資金總額達到4 703 441萬元，占2020年全省扶貧預算資金總額的36.58%。由此可見，河北省政府對醫(yī)療保障扶貧工作的支持力度非常大，促進了醫(yī)療保障扶貧工作的開展與進行。

（三）河北省醫(yī)療保障扶貧支持能力圈解析

所謂支持能力，就是相關政策需得到政策作用的對象或民眾的支持。河北省深入推進醫(yī)療保障扶貧工作，目前全省建檔立卡貧困戶全部參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障、大病保險，集中救治和享受醫(yī)療救助。而且城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分由政府全額資助，實現先診療后付費，醫(yī)療保障扶貧工作有益地助推全省脫貧攻堅工作，為全省脫貧和減貧事業(yè)提供保障工作，貧困地區(qū)群眾、特別是貧困群眾盡享扶貧帶來的紅利，滿意度不斷提升。

綜上所述，河北省深度貧困地區(qū)醫(yī)療保障扶貧基本處于三圈理論示意圖“耐克區(qū)”域內，以下我們試著論證是否存在“耐克區(qū)”拓展的可能性。

三、三圈理論下河北省深度貧困地區(qū)醫(yī)療保障扶貧空間提升論述

（一）提升價值實現空間

河北省深度貧困地區(qū)醫(yī)療保障扶貧也要關注該地區(qū)的非貧困戶群體。醫(yī)療保障扶貧政策對象只是貧困戶群體，對非貧困戶幾乎沒有關注，貧困戶在醫(yī)療報銷范圍、就醫(yī)結算、大病救助和標準等方面明顯優(yōu)于非貧困戶。因病致貧不僅制約了農村貧困群體擺脫貧困，由于疾病具有很強的突發(fā)性和不確定性的特點，非貧困群體僅有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，況且大部分非貧困戶的收入并不高，一旦發(fā)生嚴重疾病，存在著巨大的因病致貧風險。

（二）提升工作能力空間

1.繼續(xù)加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入。醫(yī)療保障扶貧政策的實施重在基層，基層工作人員是政策實施落地的攻堅力量。如河北省深度貧困地區(qū)，這類地區(qū)人口稀少、山區(qū)或是壩上面積廣大，基層醫(yī)務人員的服務半徑大、工作和生活條件非常艱苦。建議政府更要給予待遇上的傾斜，吸引優(yōu)秀人才加入基層醫(yī)生隊伍中，從而解決醫(yī)務人員引不來和留不住的問題。對口幫扶是脫貧攻堅的一項重要內容，河北省深度貧困地區(qū)可以通過幫扶對接，利用幫扶地區(qū)或單位的優(yōu)勢，把優(yōu)質的醫(yī)療資源引入貧困地區(qū)，提升邊遠山區(qū)衛(wèi)生院技術水平。在與貧困地區(qū)結對幫扶的過程中，要不遺余力地組織基層醫(yī)務工作者去城市大醫(yī)院參加進修或是培訓，同時，要把城市的優(yōu)秀醫(yī)務力量請到基層現場為基層醫(yī)務人員答疑解惑，為他們講解醫(yī)療知識和技能。

2.提升農村基層治理水平。醫(yī)療保障扶貧政策實施的另一層主體力量是基層農村的兩委班子，特別是村支部書記和村主任，他們不僅是貧困地區(qū)農戶的主心骨，也是各項扶貧政策實施參與者。如果沒有一個強有力的基層治理組織，很難保證醫(yī)療保障扶貧政策的實施效果。

醫(yī)療保障扶貧政策主要是針對貧困群眾，因此，只要是建檔立卡貧困戶就擁有醫(yī)療保障扶貧政策的享受權利，這種權利驅使著貧困地區(qū)農戶有爭當貧困戶的意愿。因此，給村干部留下了尋租的機會，造成了貧困戶與非貧困戶之間矛盾的加劇，也加深了貧困村與非貧困村之間的矛盾。村干部在利益的驅使下，淡化了他們作為政府的代理人與農戶當家人義務，很多貧困村干群關系嚴重惡化，給基層治理帶來了很大的危機。當前精準扶貧工作中，在貧困戶的評定上，村干部擁有比較大的話語權，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府依靠村干部開展工作，由于村干部熟悉當地人情和村情，也會在一定程度上給予村干部很大的自由裁量權，在貧困對象的識別方面具有比較大的話語權。村干部在貧困戶的識別過程中很容易夾雜個人感情因素，造成基層治理效率低下或是無效。精準扶貧落地需要一個強有力基層治理組織，強有力的基層村干部作為基層治理組織的帶頭人，應是組織部門重點選拔和培養(yǎng)的對象。

（三）提升群眾支持能力空間

所謂支持能力，就是相關政策需得到政策作用的對象或民眾的支持，政府應該精準問診群眾需求。

目前的主要任務就是提升參保人醫(yī)療保障意識，在筆者調查研究過程中，河北省貧困地區(qū)仍有不參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的農戶，他們多抱有僥幸心理，不重視自身的身體健康，不重視疾病預防，對于醫(yī)療保障更是缺少科學的認知。部分農戶總是認為能省點自己的錢就不去交納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險自付部分，生病了就在當地診所買點藥，得了大病由于沒有醫(yī)療保險，很容易因病致貧。再加上等、靠、要的思想，總是想著有一天國家會給，所以自己從不主動參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，醫(yī)療保障扶貧只幫助了貧困家庭，對于普通農戶的醫(yī)療保障問題，其實也在扶貧范圍，也是醫(yī)療保障扶貧要深刻認識的工作。再者，大多貧困群眾文化程度不高且沒有腦力工作的背景，因此對于醫(yī)療保障報銷政策的理解就少之又少，醫(yī)療保障報銷程序對于貧困地區(qū)群眾來說是難之又難。在實際醫(yī)療保障報銷時，貧困地區(qū)群眾常常缺少支撐材料和原始單據或是不按規(guī)定時限辦理業(yè)務，再或者是跑錯辦理業(yè)務的部門，又或者是因為等待時間過長，不會網上預約等問題對醫(yī)療保障報銷工作滿意度不高。因此，政府部門要著重增強為貧困地區(qū)群眾提供醫(yī)療保障服務的意識，轉變他們的思想，簡化他們的辦事流程。首先要做好醫(yī)療保障政策宣傳工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村兩委班子、駐村工作隊要肩負起相應的責任，向貧困地區(qū)群眾宣講政策內容、扶貧的意義和醫(yī)療保障業(yè)務的辦理流程等群眾關心的內容。以多種喜聞樂見的形式開展工作，以拉家常的方式去講解政策和業(yè)務，既要有耐心，又要細心，不能一次了之，要多次講，經常講，形成常態(tài)化管理，直到貧困地區(qū)群眾對政策有了比較全面而且準確的認識為止，讓黨的好政策切實落地生根，從根本上提升群眾滿意度。

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Evaluation of the Medical Insurance Poverty Alleviation Policy in the Poor Areas of Hebei

Province by Using the Three-Circle Theory

WEI Tao，JU Li

（North China University of Science and Technology Affiliated Hospital，Tangshan 063015，China）

Abstract：Medical security policy is an important support point to realize“two worries，three guarantees”，and an important method to solve targeted poverty alleviation and“poverty due to illness”.Three-circle theory，as an analysis tool for leader strategic management，is widely used in the evaluation of public policy. The three-circle theory was used to analyze and evaluate the medical security poverty alleviation policy branch in poor areas of Hebei Province，and to discuss the spatial improvement of medical security poverty alleviation space in deeply poor areas of Hebei Province.

Key words：three-circle theory;health care poverty alleviation policy;Hebei Province;poor areas

[責任編輯 文 嬌]