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海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，海南?？?570102

糖尿病、高血壓及高脂血癥等是臨床常見慢性非傳染性疾病，主要發(fā)生在中老年群體中，具有發(fā)病率高、病程長等特點(diǎn)，需要長期用藥[1]。社區(qū)慢性病患者存在低知曉率、低治療率及低控制率等狀況，需要進(jìn)行有效預(yù)防干預(yù)，增加患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)，配合醫(yī)務(wù)人員工作，進(jìn)而控制病情[2]。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是慢性病管理的重要組成部分，有利于幫助慢性病患者糾正不正確治療行為及就醫(yī)問題[3]。家庭簽約式服務(wù)是一種居民與就近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的契約形式，稱為“家庭醫(yī)生”，通過這層關(guān)系可以進(jìn)行及時(shí)、連續(xù)、安全有效的服務(wù)模式，加上慢性病高危人群接受家庭簽約服務(wù)后一定程度上能促進(jìn)患者綜合就醫(yī)率，減少慢性疾病發(fā)生，進(jìn)而提高居民生活水平[4-5]。因此本研究重點(diǎn)探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的居家護(hù)理模式在社區(qū)老年慢性病患者管理中的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年8月在本院診治的老年慢性病患者115例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)確診為慢性疾病，至少合并有一種慢性疾病；(2)在社區(qū)居住超過半年；(3)年齡60～78歲；(4)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重肢體障礙；(2)患有嚴(yán)重精神類疾??；(3)患有腦卒中；(4)意識(shí)模糊，存在溝通障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組59例，其中男25例，女34例；年齡62～78歲，平均(69.32±6.10)歲；慢性病類型：高血壓25例、心血管疾病11例、慢性阻塞性肺疾病10例、糖尿病8例、胃腸道疾病5例。對(duì)照組56例，其中男24例，女32例；年齡61～77歲，平均(69.74±6.33)歲；慢性病類型：高血壓24例、心血管疾病10例、慢性阻塞性肺疾病9例、糖尿病7例、胃腸道疾病6例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組采用常規(guī)社區(qū)康復(fù)護(hù)理模式，定期在社區(qū)公告欄宣傳慢性病、運(yùn)動(dòng)及飲食等相關(guān)知識(shí)，不定時(shí)舉辦義診活動(dòng)，并對(duì)存在慢性疾病的患者進(jìn)行健康教育，叮囑其定期復(fù)查并正確引導(dǎo)患者形成良好的健康飲食和鍛煉習(xí)慣。

觀察組采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的居家護(hù)理模式：(1)簽約。老年慢性病患者與家庭醫(yī)生在相互了解的情況下簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)方式、雙方責(zé)任、義務(wù)及服務(wù)期限等，同時(shí)患者可自行選擇醫(yī)生。(2)建立檔案及進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。家庭醫(yī)生與老年慢性病患者簽訂服務(wù)協(xié)議后，家庭醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者性別、年齡、聯(lián)系方式、住址、癥狀及體征、病史等建立個(gè)人檔案，并進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，包括吸煙、飲酒、高熱量飲食、運(yùn)動(dòng)量過少及心理壓力等。(3)制訂干預(yù)措施。家庭醫(yī)生根據(jù)患者危險(xiǎn)因素評(píng)估針對(duì)性制訂護(hù)理干預(yù)，首先對(duì)有嗜酒、吸煙的患者，叮囑患者及早戒除；對(duì)飲食不規(guī)律、不健康的患者制訂健康飲食計(jì)劃，控制鹽類、糖類、脂肪等攝入量，合理補(bǔ)充膳食纖維、蛋白質(zhì)；對(duì)運(yùn)動(dòng)較少的患者制訂合理運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)時(shí)間等；對(duì)有較重負(fù)面心理的患者及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者自述，從本質(zhì)上了解產(chǎn)生負(fù)面心理的原因，家庭醫(yī)生與家屬及時(shí)給予鼓勵(lì)，多溝通交流，幫助患者建立治療信心。(4)追蹤管理。通過微信、電話、短信等多種方式開展健康管理工作，定期向患者提供健康宣傳材料，通過微信向患者發(fā)送健康知識(shí)，解決患者日常困難與問題；每周1次電話隨訪向患者了解具體情況；每個(gè)月1次定期上門開展健康指導(dǎo)工作，及時(shí)更改不良生活方式，并測定血脂、血壓、血糖等指標(biāo)，對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果適當(dāng)調(diào)整干預(yù)措施。

1.3觀察指標(biāo) (1)健康知識(shí)調(diào)查問卷：干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，包括疾病基本認(rèn)知、疾病態(tài)度、應(yīng)對(duì)方式、行為認(rèn)知等，每個(gè)條目0～5分，總分0～100分，得分越高，表示患者健康知識(shí)掌握程度越高。本調(diào)查量表經(jīng)信效度檢驗(yàn)，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.918，分半系數(shù)為0.837，各分量表α系數(shù)為0.701～0.852，說明本量表與分量表內(nèi)部一致性符合標(biāo)準(zhǔn)。(2)生活質(zhì)量評(píng)估：干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月采用生活質(zhì)量量表[6]評(píng)估，包括軀體健康、心理健康、社會(huì)支持利用度、睡眠質(zhì)量，每項(xiàng)總分100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。(3)危險(xiǎn)因素存在情況：統(tǒng)計(jì)吸煙飲酒、不良飲食、缺乏鍛煉的患者例數(shù)。(4)自我控制與依從性評(píng)估：干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月進(jìn)行自我控制評(píng)估，根據(jù)慢性病患者特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)(經(jīng)信效度檢驗(yàn)Cronbach′s α系數(shù)為0.924)，共6個(gè)維度，24個(gè)條目，包括膳食控制、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測、藥物治療、體質(zhì)量管理、定期復(fù)查，總分100分，得分越高表示自我控制能力越好。干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月采用依從性量表[7]評(píng)估，總分100分，得分越高表示依從性越好。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)前后健康知識(shí)掌握程度評(píng)分比較 兩組干預(yù)前健康知識(shí)掌握程度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，兩組健康知識(shí)掌握程度評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組健康知識(shí)掌握程度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后健康知識(shí)掌握程度評(píng)分比較分)

2.2兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 兩組干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，兩組軀體健康、心理健康、社會(huì)支持利用度、睡眠質(zhì)量得分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較分)

2.3兩組干預(yù)前后危險(xiǎn)因素存在情況比較 兩組干預(yù)前吸煙飲酒、不良飲食、缺乏鍛煉占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，兩組吸煙飲酒、不良飲食、缺乏鍛煉占比均低于干預(yù)前，且觀察組吸煙飲酒、不良飲食、缺乏鍛煉占比低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后危險(xiǎn)因素存在情況比較[ n(%)]

2.4兩組干預(yù)前后自我控制與依從性評(píng)分比較 兩組干預(yù)前自我控制、依從性評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，兩組自我控制、依從性評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組自我控制、依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組干預(yù)前后自我控制與依從性評(píng)分比較分)

3 討 論

近年來，我國老齡化現(xiàn)象日趨增加，慢性病發(fā)生率也呈上升趨勢，其醫(yī)療費(fèi)用也急劇增加，加重了社會(huì)及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。有研究表明，至2011年，國內(nèi)慢性病負(fù)擔(dān)在國家疾病總負(fù)擔(dān)占比高達(dá)68%，迫切需要開展慢性病預(yù)防和控制工作[9]。慢性病治療周期長、起效慢、病情反復(fù)、難治愈，嚴(yán)重威脅患者日常生活質(zhì)量，加上老年患者抵抗力低下、日漸衰老更容易受慢性病影響[10]。因此開展積極、有效的老年健康綜合服務(wù)，制訂合理干預(yù)措施，一定程度上能夠控制疾病，改善慢性病患者預(yù)后。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是近年來開展的新型社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式，家庭醫(yī)生與患者在自愿情況下簽訂服務(wù)協(xié)議，并通過家庭醫(yī)生為患者建立健康檔案，準(zhǔn)確、有效評(píng)估患者病情及健康狀況，提供上門服務(wù)[11-13]。家庭醫(yī)生還需要與患者建立良好醫(yī)患關(guān)系，雙方保留長期聯(lián)系方式，便于溝通，定期開展健康教育，向患者及家屬普及慢性病相關(guān)知識(shí)，糾正患者不良生活行為及不良用藥習(xí)慣，進(jìn)而提高患者治療依從性[14-15]。本研究結(jié)果表示，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組健康知識(shí)掌握程度評(píng)分、軀體健康、心理健康、社會(huì)支持利用度、睡眠質(zhì)量得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍在社區(qū)，醫(yī)生為主，以家庭為單位實(shí)施全面健康管理，家庭醫(yī)生根據(jù)患者具體情況制訂針對(duì)性治療計(jì)劃，定期開展健康指導(dǎo)工作，并在此過程中評(píng)估患者病情，不斷調(diào)整干預(yù)措施，進(jìn)而提高了老年慢性病患者健康知識(shí)掌握度和生活質(zhì)量。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以老年慢性病人群作為服務(wù)主體，通過整理患者家庭信息及個(gè)人信息，更加直觀了解患者生活習(xí)慣及疾病特征，糾正患者不利于疾病治療的不良生活習(xí)慣，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，最大限度控制病情，緩解危險(xiǎn)因素對(duì)疾病的不利影響[16-17]。本研究結(jié)果表示，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組吸煙飲酒、不良飲食、缺乏鍛煉占比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，自我控制、依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)通過微信、電話、短信等多種方式進(jìn)行隨訪，向患者提供健康知識(shí)、解決患者日常困難與問題，每個(gè)月1次的定期上門健康指導(dǎo)，檢測血脂、血壓、血糖等指標(biāo)，讓患者在不經(jīng)意間主動(dòng)配合家庭醫(yī)生，降低危險(xiǎn)因素發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高了自我控制能力及依從性。

綜上所述，基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的居家護(hù)理模式可提高社區(qū)老年慢性病患者健康知識(shí)掌握度，提高生活質(zhì)量，降低危險(xiǎn)因素發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還能提高自我控制與依從性。