吳少珍,楊海霞,官燕飛,譚 南

廣東省中山市博愛醫(yī)院檢驗科，廣東中山 528403

隨著圍生期相關(guān)醫(yī)學的快速進步與發(fā)展，臨床對異常狀態(tài)下新生兒的救治能力不斷提高，但是由于各類插管等侵襲性操作的使用及抗菌藥物的大范圍、高強度應(yīng)用，其伴發(fā)的醫(yī)院內(nèi)肺部感染情況成為關(guān)注的重點[1]。有研究指出，低體質(zhì)量的早產(chǎn)兒，不僅體質(zhì)量低，而且其免疫狀態(tài)更加低下，極易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染[2-3]。醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生，不僅僅是公共衛(wèi)生問題，而且是生命安全問題，這主要是因為引起醫(yī)院內(nèi)感染的多藥耐藥菌株嚴重影響新生兒的生命健康，這就要求臨床醫(yī)護人員及時了解新生兒醫(yī)院內(nèi)肺部感染的相關(guān)病原菌及其相關(guān)危險因素，以提高感染控制措施持續(xù)改善的能力并指導執(zhí)行[4]。在誘導該類疾病發(fā)生的相關(guān)因素研究中，不同的研究者關(guān)注了不同的危險因素，國外的研究認為呼吸窘迫綜合征、胃管和靜脈插管是危險因素[5]，而在國內(nèi)的回顧性研究中有創(chuàng)通氣時間、吸痰、敗血癥等是危險因素[6]。由于在不同地區(qū)的患兒群體中其危險因素可能存在差異，故對本院相關(guān)危險因素進行分析是本次研究的關(guān)注點，以期為臨床的救治工作提供建議。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月至2019年10月在本院住院救治的1 415例新生兒作為研究對象進行回顧性分析。本研究獲得新生兒家屬的知情同意并符合倫理學要求。納入標準：(1)日齡<28 d；(2)住院時間>48 h；(3)發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺部感染(入院48 h后發(fā)生的、胸片等影像學檢查確認肺炎、血培養(yǎng)陽性、相關(guān)臨床癥狀體征和檢查結(jié)果證實存在肺部感染)[4]。排除標準：(1)入院時存在明確的肺部感染；(2)入院<48 h發(fā)生的肺部感染；(3)新生兒存在明顯的畸形異常；(4)家屬不能配合完成。

1.2方法 入院后或者在使用抗菌藥物前即評估新生兒的指標確定是否發(fā)生肺部感染，在入院48 h以后發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎，或者懷疑患兒發(fā)生肺部感染時，留取痰或者血標本送檢。使用吸痰管進行肺部分泌物的取樣，使用無菌痰杯留取后盡快送檢，使用賽默飛需氧血培養(yǎng)瓶留取2 mL血液送檢，血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性或者連續(xù)2次痰培養(yǎng)陽性的肺部感染患兒被認為發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺部感染，當血培養(yǎng)結(jié)果和痰液培養(yǎng)結(jié)果不一致時，應(yīng)該進行鑒別和排除。使用布魯克全自動質(zhì)譜鑒定系統(tǒng)對培養(yǎng)的細菌進行鑒定，細菌培養(yǎng)的質(zhì)控選擇：金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。藥敏鑒定使用MH培養(yǎng)基等和Oxoid藥敏紙片，0.5麥氏濁度下接種后培養(yǎng)16 h，然后測量抑菌圈確定藥敏結(jié)果。此外，收集患兒的一般資料如性別、年齡、體質(zhì)量等進行相關(guān)危險因素的分析。

1.3統(tǒng)計學處理 采用Graphpad Prism 5.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的分析處理。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗或者精確檢驗法(Fisher檢驗)；將性別、胎齡等臨床資料納入進行一般資料分析，有意義的指標則納入多因素Logistic回歸分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1新生兒醫(yī)院內(nèi)肺部感染情況分析 1 415例新生兒發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺部感染71例，感染率5.02%，共培養(yǎng)分離病原菌株79株，其中革蘭陰性桿菌58株(73.4%)，革蘭陽性球菌21株(26.6%)，見表1。在革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別占26.6%和21.5%，明顯多于其他菌株；而金黃色葡萄球菌在革蘭陽性球菌中占明顯優(yōu)勢。

表1 新生兒醫(yī)院肺部感染菌株分布

2.2主要革蘭陰性病原菌的耐藥性分析 對檢出的主要革蘭陰性病原菌進行藥敏分析，見表2。結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛鈉均表現(xiàn)為100.0%耐藥，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率較低，應(yīng)該酌情使用這幾類抗菌藥物。但還是應(yīng)該注意藥物聯(lián)用時新生兒的身體情況，由于新生兒不適用喹諾酮類、四環(huán)素類和氨基糖苷類藥物，故未對左氧氟沙星、四環(huán)素和慶大霉素等抗菌藥物進行藥敏分析。

表2 主要革蘭陰性病原菌的藥敏分析(%)

2.3金黃色葡萄球菌的耐藥性分析 見表3。結(jié)果顯示，15株金黃色葡萄球菌對青霉素G的耐藥率為100.0%，對苯唑西林的耐藥率為33.3%。這15株金黃色葡萄球菌對利奈唑胺和糖肽類抗菌藥物均為100.0%敏感，但是這類抗菌藥物不良反應(yīng)明顯，應(yīng)該注意藥物聯(lián)用時的身體指標監(jiān)測。

表3 金黃色葡萄球菌的藥敏分析(%)

2.4新生兒醫(yī)院內(nèi)肺部感染一般資料分析 見表4。一般資料分析結(jié)果顯示，低體質(zhì)量(<1 500 g)、低胎齡(<32周)、長住院時間(≥7 d)、侵襲性操作(吸痰)、窒息、機械通氣和靜脈營養(yǎng)是新生兒發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺部感染的相關(guān)因素(P<0.05)；但是在性別、產(chǎn)前感染性疾病和羊水污染的一般資料分析中顯示，其在醫(yī)院內(nèi)肺部感染中差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 新生兒醫(yī)院內(nèi)肺部感染一般資料的分析

2.5新生兒醫(yī)院肺部感染的多因素分析 對一般資料分析結(jié)果顯示為P<0.05的因素繼續(xù)分析，使用回歸分析觀察新生兒醫(yī)院肺部感染的危險因素，見表5。結(jié)果顯示，在回歸分析中，低體質(zhì)量(<1 500 g)、低胎齡(<32周)、住院時間長(≥7 d)、侵襲性操作(吸痰)、新生兒窒息、機械通氣和靜脈營養(yǎng)為新生兒發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺部感染的獨立危險因素(P<0.05)。

表5 新生兒醫(yī)院內(nèi)肺部感染的多因素分析

3 討 論

隨著生命支持手段的快速進步，早產(chǎn)兒等新生兒的存活率顯著提升，但醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)的管理監(jiān)督存在不足，這導致醫(yī)院內(nèi)肺部感染成為關(guān)注的重點。這主要是因為肺部多重耐菌株的感染和相關(guān)藥物的使用，對新生兒造成不可逆的器官損傷進而嚴重影響了新生兒的生長發(fā)育，故減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生成為圍生兒方面的關(guān)注重點[3]。本研究中，共1 415例新生兒納入研究，71例(5.02%)發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，雖然5%的醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率較低，但是仍然需要給予新生兒醫(yī)院內(nèi)感染更多的關(guān)注，以減少新生兒醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生和全力保護新生兒的健康。

對79株醫(yī)院內(nèi)肺部感染菌株進行分析，發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌占73.4%，明顯多于革蘭陽性球菌(26.6%)，這說明在目前本院的醫(yī)院內(nèi)肺部感染中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌占據(jù)絕對的優(yōu)勢，隨后就是金黃色葡萄球菌，這提示在日常工作中需關(guān)注這3種細菌的醫(yī)院感染監(jiān)測，并進行充分的消毒和手衛(wèi)生操作。在藥敏結(jié)果分析中發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛鈉均表現(xiàn)為100.0%耐藥，這說明醫(yī)院內(nèi)感染的革蘭陰性桿菌對青霉素類及頭孢菌素一代、二代表現(xiàn)為耐藥，在治療過程中發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺部感染時，應(yīng)停止這類藥物的使用，并且對三代頭孢菌素亦具有較高的耐藥率，也應(yīng)該減少三代頭孢菌素的使用[6-7]。這也說明大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌表現(xiàn)為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性，屬于多重耐藥菌株，應(yīng)注意加強與其他新生兒的隔離措施，減少醫(yī)院內(nèi)交叉感染[4]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦和碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率較低，應(yīng)該酌情使用這幾類抗菌藥物。但還是應(yīng)該注意藥物聯(lián)用時新生兒的身體情況，由于新生兒不適用喹諾酮類、四環(huán)素類和氨基糖苷類藥物，故未對左氧氟沙星、四環(huán)素和慶大霉素等抗菌藥物進行藥敏分析。藥敏結(jié)果顯示，15株金黃色葡萄球菌對青霉素G的耐藥率為100.0%，對苯唑西林的耐藥率為33.3%，這說明15株金黃色葡萄球菌均為產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的菌株，其中5株為耐甲氧西林的菌株，該類菌株是多重耐藥菌株，應(yīng)該注意這些患兒與其他新生兒的隔離措施，減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。這15株金黃色葡萄球菌對利奈唑胺和糖肽類抗菌藥物均為100.0%敏感，但是這類抗菌藥物不良反應(yīng)明顯，藥物聯(lián)用時應(yīng)該注意對患者進行身體指標的監(jiān)測。

對醫(yī)院內(nèi)肺部感染的相關(guān)資料進行分析，低體質(zhì)量(<1 500 g)、低胎齡(<32周)、長住院時間(≥7 d)、侵襲性操作(吸痰)、新生兒窒息、機械通氣和靜脈營養(yǎng)是新生兒發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺部感染的危險因素。這主要是由于早產(chǎn)和低體質(zhì)量的新生兒，其身體的免疫系統(tǒng)發(fā)育滯后，特別是固有免疫系統(tǒng)低下，不能夠抵抗外界病原菌的進入。有研究表明，隨著胎兒體質(zhì)量的增加和胎齡的增長，其免疫系統(tǒng)發(fā)育逐漸成熟，不易受到病原菌侵襲和發(fā)生感染[8-9]。長時間住院和吸痰等侵襲性操作也是重要的危險因素，這是由于長時間處于醫(yī)院這個帶菌環(huán)境中，其住院時間越長發(fā)生感染的可能性越大，特別是新生兒有痰無法咳出時，經(jīng)常使用吸痰管，這屬于侵入性操作，能夠直接將外界的細菌引入到呼吸道中，而且吸痰這種操作常常一天幾次，極大地增加了發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺部感染的可能性[10-11]。多因素回歸分析顯示，新生兒窒息和機械通氣是危險因素，這是由于新生兒窒息會引入機械通氣的治療手段，而機械通氣屬于有創(chuàng)治療措施，其將新生兒的肺部直接暴露于醫(yī)院的環(huán)境中，極易引起醫(yī)院內(nèi)肺部感染，這種治療手段雖然效果明顯，但是其后續(xù)的醫(yī)院內(nèi)感染和撤機困難一直困擾著臨床工作者[12]。

總之，本院新生兒醫(yī)院內(nèi)肺部感染率雖然不高，但是仍然需要對病原菌分布和藥敏結(jié)果進行分析，指導臨床用藥，同時需關(guān)注發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺部感染的危險因素，以求減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生，保護新生兒的生命健康。