黃云秀，李 曼，歐陽能良，田 原，王 霞

中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，廣東中山 528403

臨床實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性對患者的生命安全至關(guān)重要。控制檢驗(yàn)質(zhì)量，確保患者安全需要進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量管理。而做好日常室內(nèi)質(zhì)控工作是提高檢驗(yàn)質(zhì)量的關(guān)鍵步驟之一。Westgard西格瑪管理成為評價(jià)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目性能的新模式，很大程度提高了臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)量[1]。目前全自動生化分析儀快速發(fā)展，儀器的性能也不斷提高，Westgard多規(guī)則質(zhì)控是否適用于所有項(xiàng)目成為研究熱點(diǎn)[2]。摩托羅拉公司于20世紀(jì)80年代首先運(yùn)用西格瑪(σ)管理模式來降低產(chǎn)品消耗、減少差錯發(fā)生和提高產(chǎn)品質(zhì)量。由于其臨床應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)，NEVALAINEN等最早將6σ管理模式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域[3]。在臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測的項(xiàng)目中甲狀腺功能5項(xiàng)對判斷甲狀腺疾病起重要作用[4]，其性能的優(yōu)劣一直是工作人員比較關(guān)心的問題。本研究通過評價(jià)本實(shí)驗(yàn)室甲狀腺功能相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目[游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、甲狀腺游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(SH)、總?cè)浼谞钕僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)]的性能指標(biāo)，探討應(yīng)用6σ質(zhì)量管理理論評價(jià)臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目的性能，發(fā)現(xiàn)問題，設(shè)計(jì)質(zhì)控方案，指導(dǎo)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方法。

1 材料與方法

1.1儀器與試劑 西門子化學(xué)發(fā)光儀Centaur XP(儀器編碼：Siemens ADVIA Centaur XP[374792])，試劑使用西門子配套試劑，校準(zhǔn)品及質(zhì)控品(批號：40340，分40342和40343兩個(gè)質(zhì)控水平)均使用伯樂公司產(chǎn)品。

1.2方法

1.2.1變異系數(shù)(CV) 收集2019年西門子化學(xué)發(fā)光儀Centaur XP 9-12月的室內(nèi)質(zhì)控均值，該儀器兩個(gè)水平的室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，并利用伯樂質(zhì)控管理系統(tǒng)導(dǎo)出該儀器各項(xiàng)目的累積CV。

1.2.2正確度 收集西門子化學(xué)發(fā)光儀Centaur XP與全球34家實(shí)驗(yàn)室間比對的偏倚(Bias)值，結(jié)果由本實(shí)驗(yàn)室伯樂質(zhì)控系統(tǒng)導(dǎo)出。

1.2.3計(jì)算質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)(QGI) 分析性能未達(dá)到3σ的主要原因：QGI=Bias/(1.5×CV)。QGI<0.8，精密度需優(yōu)先改進(jìn)；QGI>1.2，正確度需優(yōu)先改進(jìn)；QGI在0.8～1.2，精密度和正確度均需改進(jìn)。

1.2.4標(biāo)準(zhǔn)差指數(shù)(SDI)計(jì)算SDI=(實(shí)驗(yàn)室均值-組均值)/組均值。SDI是評價(jià)正確度的指標(biāo)，SDI為0.00，最佳正確度；SDI為>0～<1.0,良好正確度；SDI在1.0～1.5，可接受的正確度，可能需要對檢驗(yàn)系統(tǒng)進(jìn)行檢查；SDI>1.5～2.0，臨界的正確度，推薦對檢測系統(tǒng)進(jìn)行檢查；SDI>2.0，不可接受的正確度，通常要采取糾正措施。

1.2.5變異系數(shù)比例(CVR)計(jì)算CVR=實(shí)驗(yàn)室CV/組CV。CVR<1.0，良好精密度；CVR在1.0～1.5，可接受的精密度，可能需要對檢驗(yàn)系統(tǒng)進(jìn)行檢查；CVR>1.5～2.0，臨界的精密度，推薦對檢驗(yàn)系統(tǒng)進(jìn)行檢查；CVR>2.0，不可接受的精密度，通常要采取糾正措施。

1.2.6σ度量值 σ=(TEa%-Bias%)/CV%。TEa為實(shí)驗(yàn)室允許總誤差。

1.2.7質(zhì)控評價(jià)規(guī)則 在Sigma metrics圖上根據(jù)不同的σ值選擇合適的質(zhì)控方案。

1.2.8三等分析質(zhì)量指標(biāo) 三等分析質(zhì)量指標(biāo)按國際專家共識計(jì)算。檢驗(yàn)結(jié)果臨床應(yīng)用可分監(jiān)測和診斷兩種情況，不精密度主要影響臨床監(jiān)測，造成總隨機(jī)變異(個(gè)體內(nèi)生物學(xué)變異和分析變異)增加[5]。計(jì)算公式見表1。

表1 三等質(zhì)量指標(biāo)

2 結(jié) 果

2.1Centaur XP檢測系統(tǒng)的分析性能水平評價(jià) 結(jié)果顯示，Centaur XP檢測系統(tǒng)兩個(gè)質(zhì)控水平SDI均小于1.0，說明該儀器具有良好的正確度，結(jié)果較可靠。Centaur XP的所有檢測項(xiàng)目的CVR均小于1.0，說明該儀器具有良好的精密度。

2.2分別采用生物變異模型和6σ理論評價(jià)儀器檢測性能 表2中顯示：TT4項(xiàng)目40342質(zhì)控水平TE%為11.13%，未達(dá)低等等級；FT3、TT3項(xiàng)目40342質(zhì)控水平TE%分別為6.15%、11.77%，介于中等和優(yōu)等等級之間；FT4項(xiàng)目40342質(zhì)控水平TE%為12.00%，介于低等和中等等級之間。表3中顯示：FT4及TT4項(xiàng)目40343質(zhì)控水平TE%未達(dá)低等等級；FT3及TT3介于中等和優(yōu)等之間；TSH項(xiàng)目40343質(zhì)控水平達(dá)優(yōu)等級別。應(yīng)用6σ理論評價(jià)Centaur XP檢測系統(tǒng)中甲狀腺功能5項(xiàng)兩個(gè)質(zhì)控水平(40342/40343)，結(jié)果顯示(表4)，F(xiàn)T3、TT3和TT4的σ值分別為23.70、14.63及9.77，可達(dá)世界一流水平，F(xiàn)T4和TSH的σ值分別為4.15、5.53，達(dá)優(yōu)秀水平。

表2 Centaur XP甲狀腺功能項(xiàng)目分析性能指標(biāo)水平(質(zhì)控水平40342)

表3 Centaur XP甲狀腺功能項(xiàng)目分析性能指標(biāo)水平(質(zhì)控水平40343)

表4 Centaur XP 甲狀腺功能項(xiàng)目分析性能指標(biāo)水平(質(zhì)控水平40342/40343)

2.3質(zhì)量改進(jìn)方案選擇 結(jié)果顯示，F(xiàn)T3、TT3和TT4 3個(gè)項(xiàng)目σ大于6σ；FT4及TSH 2個(gè)質(zhì)控水平(40342/40343)總分析性能未達(dá)到6σ且QGI<0.8，需優(yōu)先改進(jìn)精密度(表5)。因此，導(dǎo)致方法性能不佳的主要原因是精密度欠佳，F(xiàn)T4及TSH主要需提高精密度。

表5 甲狀腺功能5項(xiàng)性能分析及質(zhì)控方案(2019年)

2.4FT4和TSH改進(jìn)后的σ性能水平 FT4、TSH采用更嚴(yán)格的質(zhì)控方案1-3s|2-2s|R-4s/1-2s|3-1s|12-X后，累積CV分別由5.10%、3.40% (2019年)縮小到5.00%、3.35%(2020年)，σ水平分別由4.15、5.53上升到4.39、6.03，見表6。

表6 2020年FT4和TSH項(xiàng)目性能水平

3 討 論

6σ管理可以客觀評價(jià)自身質(zhì)量、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目分析性能及指導(dǎo)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。6σ聯(lián)合QGI、SDI、CVR分析實(shí)驗(yàn)室性能不佳的原因，提出針對性的改進(jìn)措施，準(zhǔn)確地定位實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量水平，發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進(jìn)。目前，國內(nèi)外已有研究將6σ管理應(yīng)用于臨床生化常規(guī)項(xiàng)目[6]、凝血項(xiàng)目[7]、血常規(guī)項(xiàng)目[8]等的評價(jià)并取得較好效果。根據(jù)評價(jià)結(jié)果，分析性能較低的項(xiàng)目，一是改進(jìn)室內(nèi)質(zhì)控方案,二是提高檢測的不確定度和Bias[9-10]。

從表2可以看出，根據(jù)傳統(tǒng)的三等質(zhì)量指標(biāo)判斷模式，TT3兩個(gè)質(zhì)控水平40342和40343的TE%分別為11.77%、9.52%，均介于中等和優(yōu)等之間，其σ值分別為3.81、4.60。按照三等質(zhì)量指標(biāo)看該檢測項(xiàng)目完全達(dá)到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn);但按照σ標(biāo)準(zhǔn),TT3項(xiàng)目40342質(zhì)控水平σ值>4σ區(qū)域，達(dá)優(yōu)秀水平，TT3項(xiàng)目40343質(zhì)控水平σ值在3σ～4σ區(qū)域，達(dá)良好水平。因此應(yīng)用σ理論可以更嚴(yán)格地把控實(shí)驗(yàn)檢測結(jié)果[8]。

為探討導(dǎo)致檢測性能不佳的主要原因，本研究采用計(jì)算QGI的方法選擇質(zhì)量改進(jìn)方案。通過表5可以看出，F(xiàn)T4及TSH項(xiàng)目均未達(dá)到6σ且QGI<0.8，需優(yōu)先改進(jìn)精密度。由此可見，導(dǎo)致方法性能不佳的主要原因是精密度欠佳，因此，目前本實(shí)驗(yàn)室的主要任務(wù)是提高臨床檢驗(yàn)的精密度。

本研究還采用標(biāo)準(zhǔn)化操作過程規(guī)范圖法設(shè)計(jì)室內(nèi)質(zhì)控方案，同時(shí)應(yīng)用σ值來選擇其質(zhì)控方案。從本試驗(yàn)結(jié)果可以看出，F(xiàn)T3已達(dá)6σ要求，2-2s|1-5s/1-2s(拒絕/警告)質(zhì)控方案就可以達(dá)到理想的誤差檢出率。但FT4和TSH的σ值<6σ水平,說明方法性能不佳,需采用最嚴(yán)格的1-3s|2-2s|R-4s/1-2s|3-1s|12-X質(zhì)控規(guī)則，從2020年上半年FT4和TSH項(xiàng)目性能水平看出，合理地選用質(zhì)量改進(jìn)方案后，F(xiàn)T4和TSH精密度得到有效改善，σ水平均得以提升，進(jìn)而為臨床提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。

6σ僅作為一項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)是對過程滿足顧客要求能力的度量，因此，在關(guān)注6σ的同時(shí)也應(yīng)注意到檢驗(yàn)中過程的評價(jià)不能代表檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量控制。