李 黎，童 佳

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診內(nèi)科，上海 200021

慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率在我國呈逐年升高的趨勢，給患者的身體健康帶來嚴重的威脅，其主要病變特點為呼氣氣流受限，病情發(fā)展常合并呼吸衰竭?，F(xiàn)已經(jīng)證實核因子-κB(NF-κB)細胞通路是炎性反應(yīng)的重要細胞通路，在慢性阻塞性肺疾病中機體的細胞因子大量釋放，導(dǎo)致機體免疫功能低下和紊亂[1]。目前對于慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的治療主要采取平喘解痙、祛痰止咳和抗感染等方法，在此基礎(chǔ)上予以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，能夠明顯緩解呼吸困難和改善低氧血癥，短期效果顯著，長期效果仍欠佳，并對患者的免疫力仍有一定的損傷[2]。而中醫(yī)藥治療能夠克服西藥的缺點，不僅能夠提高機體的免疫功能，而且對提高療效具有一定的促進作用[3-4]。本研究采用麻桂柴苓湯聯(lián)合西藥治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年12月在本院就診的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者130例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組65例。觀察組中男38例、女27例，年齡45～79歲、平均(62.34±7.56)歲，病程1～15年、平均(6.35±1.27)年；對照組中男36例、女29例，年齡43～79歲、平均(61.86±8.38)歲，病程1～15年、平均(6.42±1.54)年。納入標準：所有患者均符合慢性阻塞性肺疾病診斷標準[5]，患者入院后均行血氣分析，均符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準。排除標準：對藥物過敏者；血液性疾病和免疫性疾??；惡性腫瘤；精神性疾病和智力障礙；妊娠和哺乳期婦女。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。兩組患者年齡、性別和病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者入院后監(jiān)測生命體征，予以解痙平喘(氨茶堿片每次0.1 g口服，每天3次)、抗感染(頭孢他定每次2.0 g靜脈滴注，每天2次)和祛痰止咳(氨溴索口服液每次30 mg口服，每天3次)治療。應(yīng)用雙水平氣道正壓通氣呼吸機進行面罩正壓通氣，采用S/ST的模式進行逐步適應(yīng)性壓力調(diào)節(jié)。呼吸機初始參數(shù)設(shè)置：呼氣壓力設(shè)置在4～8 cm H2O開始，吸氣壓力設(shè)置從8 cm H2O開始，逐步壓力調(diào)整到25 cm H2O。呼吸頻率控制在12～20次/分，根據(jù)患者對氧氣的需求，調(diào)整對氣道的壓力，以實現(xiàn)滿意的通氣效果，動脈血氧飽和度(SaO2)保持在90%以上，但不超過95%，持續(xù)通氣可以3～7 d，直到呼吸衰竭緩解為止。觀察組在此基礎(chǔ)上予以麻桂柴苓湯治療。

麻桂柴苓湯組成：甘草6 g，陳皮10 g，桂枝10 g，蒼術(shù)10 g，干姜10 g，白術(shù)10 g，麻黃6 g，瓜蔞殼15 g，茯苓6 g，五味子12 g，茯苓12 g，柴胡6 g，澤瀉10 g，杏仁6 g，白芍6 g，枳實6 g。所有藥物洗凈后水煎，取汁200 mL，每日1劑，早晚各100 mL溫服，連續(xù)2周。4周為1個療程，2個療程后評價療效。

1.2.2療效評價 患者治療2個月后進行療效評價。臨床癥狀消失，肺功能恢復(fù)正常，胸部X線片顯示炎癥消失為臨床控制；臨床癥狀好轉(zhuǎn)，肺功能明顯恢復(fù)，X線片明顯好轉(zhuǎn)為顯效；臨床癥狀好轉(zhuǎn)，肺部啰音明顯減少，X線片有所改善為有效；臨床癥狀和體征未見好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)惡化為無效。總有效率=(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.2.3中醫(yī)證候評分、呼吸困難指數(shù)(mMRC)和慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)評分 在治療前和治療后2個月進行評分。中醫(yī)證候評分：根據(jù)中醫(yī)相關(guān)證候指標如咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、發(fā)紺、喘息和乏力等指標，每個指標分為0～3級，0級為無癥狀，3級為重度，總分0～21分，分數(shù)越高越嚴重。mMRC評定：僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難的癥狀為0分；僅在快步或者爬小坡時出現(xiàn)氣短為1分；平地走路比同齡人慢或者需要停下休息為2分；平地走100 m左右或者數(shù)分鐘后需要停下來喘氣為3分；嚴重呼吸困難不能離家或者在穿衣、脫衣出現(xiàn)呼吸困難為4分。CAT問卷評定：主要從咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡、勞動、外出、睡眠和精力8個方面進行評分，每個項目為0～5分，0分最好，5分是最差，總分0～40分，分數(shù)越高越嚴重。

1.2.4血清標本保存和指標檢測 患者于治療前及治療2個月后抽取肘靜脈血10 mL。血液標本采用離心機將血液離心，離心半徑15 cm，離心速度3 000 r/min，離心15 min，抽取上清液放在除酶管內(nèi)，于-70 ℃冰箱中保存。二氧化碳分壓(PaCO2)和氧分壓(PaO2)采用血氣分析儀進行檢測。氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)為動脈血PaO2除以吸入氧濃度。白細胞介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α、高遷移率族蛋白B1(HMGB1)、Toll樣受體4(TLR4)和NF-κB水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗進行檢測，試劑盒采用上海森玨公司產(chǎn)品，根據(jù)試劑盒說明操作。

1.2.5觀察指標 (1)觀察兩組治療后的療效。(2)觀察兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分、mMRC、CAT評分、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2、第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)，以及IL-6、IL-8、TNF-α、HMGB1、TLR4和NF-κB水平變化。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 觀察組的總有效率為95.38%，明顯高于對照組的81.54%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.823，P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較

2.2兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分、mMRC和CAT評分變化 治療前兩組患者中醫(yī)證候評分、mMRC和CAT評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者中醫(yī)證候評分、mMRC和CAT評分均較治療前明顯降低(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分、mMRC和CAT評分變化分)

2.3兩組患者治療前后動脈血PaCO2、PaO2、PaO2/ FiO2和FEV1/FVC變化 治療前兩組患者PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2和FEV1/FVC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的PaCO2較治療前明顯降低(P<0.01)，而PaO2、PaO2/FiO2和FEV1/FVC均較治療前明顯升高(P<0.01)，且與對照組相比，觀察組降低或者升高得更明顯(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后動脈血PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2和FEV1/FVC變化

2.4兩組患者治療前后血清IL-6、IL-8和TNF-α水平的變化 治療前兩組患者血清IL-6、IL-8和TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者IL-6、IL-8和TNF-α水平均較治療前明顯降低(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清IL-6、IL-8和TNF-α水平變化

2.5兩組患者治療前后血清HMGB1、TLR4和NF-κB水平變化 治療前兩組患者血清HMGB1、TLR4和NF-κB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清HMGB1、TLR4和NF-κB水平均較治療前明顯降低(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組患者治療前后血清HMGB1、TLR4和NF-κB水平變化

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭目前臨床上采用抗感染、平喘、解痙等藥物治療，同時采用雙水平無創(chuàng)通氣，緩解呼吸疲勞，通過增加呼氣道的壓力，增加肺泡通氣量，改善和提高呼吸功能，減少呼吸功能的消耗，從而改善癥狀，但療效仍有待于提高?，F(xiàn)有研究證實中醫(yī)藥聯(lián)合西藥治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭能夠提高療效，并且無明顯并發(fā)癥，已經(jīng)得到學(xué)者們的認同[6-7]。本研究觀察組采用常規(guī)的西藥聯(lián)合麻桂柴苓湯治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭，其療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，并且中醫(yī)證候評分、mMRC和CAT評分均明顯低于對照組(P<0.05)，在血氣分析和氧合指數(shù)方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明麻桂柴苓湯能夠明顯提高慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的療效，緩解患者的臨床癥狀，改善血液的氧合，其機制可能與麻桂柴苓湯的組方有關(guān)[8-10]。甘草的主要成分是甘草酮、甘草酸和甘草次酸等，其活性成分具有抗炎、抗病毒、抑菌等作用，對心血管具有保護作用；陳皮主要含揮發(fā)油，有抗菌、祛痰平喘、抗過敏、增強心血管功能的作用；桂枝的主要化學(xué)成分是苯丙烯類和單萜類等，具有抗炎、抗菌、抗病毒、鎮(zhèn)痛、抗過敏和保護心血管的作用；蒼術(shù)主要含有蒼術(shù)醇和蒼術(shù)酮等成分，具有抗菌、抗病毒和提高機體對缺氧的耐受性等功效；干姜主要含揮發(fā)油，具有改善血液循環(huán)、抗缺氧和提高心功能作用；白術(shù)主要含有揮發(fā)油，有多糖和白術(shù)內(nèi)酯等成分，具有抗炎、利尿、提高免疫力的作用；麻黃主要含有生物堿，具有鎮(zhèn)咳、平喘、抗過敏、利尿、解熱鎮(zhèn)痛和抗炎抗過敏作用；瓜蔞殼主要含有必需氨基酸和各種微量元素，具有抗菌、利尿、擴張血管、促進冠狀動脈血液灌注的作用；茯苓含有麥角甾醇、精蛋白和多糖，具有提高免疫力、抗炎、消腫等功效；五味子主要含有五味子素和有機酸等，具有抗感染、抗疲勞、提高機體對缺氧的耐受、保護心血管和免疫調(diào)節(jié)作用；柴胡主要為皂苷類化合物，具有抗炎、抑菌、抗病毒、抗氧化、解熱鎮(zhèn)痛等作用；澤瀉主要含有三萜及倍半萜類成分，具有抗炎、保肝、降糖、利尿、抗血栓、降低血液黏度和抗動脈粥樣硬化作用。本組方具有抗炎、抗病毒、祛痰、利尿、增強心功能、提高機體對缺氧的耐受等作用，故能夠增強西藥治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的療效。

本研究發(fā)現(xiàn)麻桂柴苓湯聯(lián)合西藥治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭能夠明顯降低機體的IL-6、IL-8和TNF-α水平?，F(xiàn)已知IL-6是常見的細胞因子，在炎癥因子的聚集、黏附和誘導(dǎo)血管內(nèi)膜新生方面具有重要的作用，對炎癥疾病具有促進作用[11]；TNF-α對機體炎癥具有雙向調(diào)節(jié)作用，適量的TNF-α對機體具有保護作用，大量的TNF-α對機體具有損傷作用，尤其對血管內(nèi)皮細胞具有損傷作用，并且釋放各種炎癥因子，導(dǎo)致炎癥進一步加重[12]；IL-8是由上皮細胞和巨噬細胞釋放的細胞因子，能夠釋放白三烯、IL和TNF-α，導(dǎo)致氣道重塑、氣流受阻，可引起急性支氣管炎加重[13]。本研究說明麻桂柴苓湯能夠更有效控制機體的炎性反應(yīng)，明顯降低機體炎癥因子IL-6、IL-8和TNF-α的釋放，從而起到緩解癥狀、改善肺功能、提高療效的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)麻桂柴苓湯聯(lián)合西藥治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭能夠明顯降低機體血清HMGB1、TLR4和NF-κB水平(P<0.01)，從而提高治療效果。現(xiàn)已知NF-κB是調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的重要轉(zhuǎn)錄因子，當機體的炎性反應(yīng)激活TLR4后，通過一系列的炎癥級聯(lián)反應(yīng)，促進炎癥基因啟動子結(jié)合，導(dǎo)致基因表達增強和炎性反應(yīng)擴增，引起炎癥損傷[14]，因此有人認為阻斷NF-κB轉(zhuǎn)錄活性是控制炎癥的重要靶點?，F(xiàn)有研究證實TLR4是Toll樣受體家族成員之一，與炎性反應(yīng)具有密切關(guān)系，當TLR4與相應(yīng)的配體結(jié)合，信號轉(zhuǎn)導(dǎo)到TLR區(qū)域，進一步活化NF-κB信號通路，從而促進各種炎癥細胞因子的表達和激活[15]?，F(xiàn)已知HMGB1是存在細胞內(nèi)的非組蛋白DNA結(jié)合蛋白，在生理狀態(tài)下作為DNA分子伴侶，參與細胞核內(nèi)DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和修復(fù)[16]；在病理狀態(tài)下，作為炎癥因子通過一系列的炎性反應(yīng)誘導(dǎo)機體其他因子的釋放，從而損傷靶細胞。TLR4作為HMGB1的重要受體，激活的HMGB1通過Toll同源結(jié)構(gòu)域和HMGB1-NF-κB細胞通路介導(dǎo)炎性反應(yīng)，在細胞內(nèi)參與多種基因啟動子特異性序列結(jié)合[17]，促進機體IL-8、IL-6和TNF-α等細胞因子釋放。

綜上所述，麻桂柴苓湯聯(lián)合西藥治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭療效顯著，能夠明顯緩解癥狀和改善體征，提高氧合水平，降低炎性反應(yīng)水平，可能與麻桂柴苓湯能抑制NF-κB信號通路有關(guān)。