王曉東，刁浩峰，王清和，李月軒，劉靜培，李士學(xué)，裴世深

(衡水市第四人民醫(yī)院脊柱骨科，河北衡水 053000)

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar disc herniation, LDH)是一種臨床常見(jiàn)的骨科疾患，近年來(lái)，隨著脊柱微創(chuàng)器械的長(zhǎng)足發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)治療LDH已取得了令人滿(mǎn)意的療效[1-2]。由于雙側(cè)髂嵴多與L4-5椎間隙水平平齊，L4-5節(jié)段的突出可以通過(guò)側(cè)入路PELD予以摘除，但L5-S1的側(cè)入路操作有時(shí)會(huì)受到髂嵴的遮擋，因此，經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路髓核摘除術(shù)(Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)成為治療下腰椎椎間盤(pán)突出的有益補(bǔ)充[1]。為避免牽拉神經(jīng)根時(shí)誘發(fā)患者出現(xiàn)劇烈的疼痛，手術(shù)往往需要在連續(xù)硬膜外或全身麻醉支持下進(jìn)行[2-3]。全麻下手術(shù)操作舒適性最高，但失去了患者的信息反饋，增加了損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)；連續(xù)硬膜外麻醉亦可消除患者的疼痛反應(yīng)，但術(shù)中穿刺置管有損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后頭痛、嘔吐及尿潴留的發(fā)生率較高[4]。針對(duì)上述問(wèn)題，筆者嘗試對(duì)局部浸潤(rùn)麻醉進(jìn)行改良，即在C型臂引導(dǎo)下經(jīng)側(cè)后方行椎間孔周?chē)樽?后方神經(jīng)根周?chē)木植拷?rùn)麻醉，并將接受此麻醉方法的患者(觀察組)與接受連續(xù)硬膜外麻醉的患者(對(duì)照組)進(jìn)行對(duì)比，以明確上述兩種麻醉方法在術(shù)中鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后并發(fā)癥上是否存在差異。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年1月～2019年10月共有86例L5/S1椎間盤(pán)突出患者于衡水市第四醫(yī)院接受PEID治療，按照麻醉方法將其分為兩組：觀察組46例，男27例，女19例；年齡19～46歲，平均(32.8±5.7)歲；病程(13.5±2.3)個(gè)月；對(duì)照組40例，男27例，女13例；年齡21～45歲，平均(33.9±5.9)歲；病程(12.9±2.1)個(gè)月。兩組患者年齡、性別、病程等基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型的下肢放射性疼痛，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②CT及MRI等影像學(xué)資料顯示椎間盤(pán)向后方突出，壓迫神經(jīng)根；③經(jīng)3個(gè)月的正規(guī)保守治療后癥狀無(wú)明顯緩解或反復(fù)發(fā)作；④臨床資料完整，且依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腰椎管或側(cè)隱窩狹窄者；②合并頸椎病或胸椎管狹窄者；③髓內(nèi)或髓外占位，壓迫脊髓者；④心、腦、肺、肝、腎等功能異常，不能耐受手術(shù)；⑤有精神系統(tǒng)疾病，不能配合手術(shù)者。

1.3 麻醉及手術(shù)方法

對(duì)照組采用連續(xù)硬膜外麻醉：患者側(cè)臥位下行L3-4椎間隙置管麻醉，穿刺針依次經(jīng)過(guò)棘上、棘間、黃韌帶后進(jìn)入硬膜外腔，置管后以2%利多卡因15～20 mL。觀察組在C型臂引導(dǎo)下行雙向局部浸潤(rùn)麻醉：在C臂監(jiān)控下，用穿刺針經(jīng)側(cè)后方緩慢穿刺至椎間孔周?chē)⑷?～10 mL利多卡因和羅哌卡因混合液(10 mL生理鹽水，10 mL利多卡因，10 mL羅哌卡因)，再?gòu)腖5-S1后方，中線旁開(kāi)2 cm處(患側(cè))，分層浸潤(rùn)皮下、筋膜層，經(jīng)黃韌帶至椎管，再將5 mL混合液注入到神經(jīng)根周?chē)鶾5]。

將工作通道建立在L5椎板外下緣處，在成像系統(tǒng)監(jiān)視下用藍(lán)鉗及角度髓核鉗咬開(kāi)黃韌帶，部分椎板間隙狹窄者可用椎板鉗咬除L5椎板的外下側(cè)，分離并保護(hù)S1神經(jīng)根后，旋轉(zhuǎn)工作通道逐步深入，顯露突出的椎間盤(pán)組織并將其摘除，松解神經(jīng)根，探查有無(wú)游離的髓核組織；射頻燒灼纖維環(huán)使之成形后，退出工作通道[1]。

1.4 療效評(píng)定

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、是否出現(xiàn)一過(guò)性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙及麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1、6、12個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察術(shù)后髓核是否有殘留、髓核再突出等情況。采用VAS評(píng)分評(píng)估髓核摘除期、神經(jīng)根松解期、纖維環(huán)成形期患者的疼痛程度，并評(píng)估術(shù)后患肢疼痛的緩解情況。以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)全方位評(píng)估患者術(shù)后日常及社會(huì)生活的改善情況，數(shù)值越高表明癥狀越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)馬尾及神經(jīng)根損傷。觀察組的麻醉起效時(shí)間及手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組有5例(10.9%)患者出現(xiàn)下肢一過(guò)性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)照組出現(xiàn)31例(77.5%)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在髓核摘除期、神經(jīng)根松解期和纖維環(huán)成形期，兩組的VAS評(píng)分和峰值評(píng)分比較，均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)；術(shù)后1年時(shí)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

對(duì)照組有7例(17.5%)發(fā)生麻醉相關(guān)不良反應(yīng)(尿潴留、頭痛、嘔吐、硬膜外血腫)，5例(12.5%)出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，觀察組則分別為2例(4.3%)和3例(6.5%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.937,P=0.026)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者不同操作期VAS評(píng)分比較

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

關(guān)節(jié)突及椎間孔周?chē)木植拷?rùn)麻醉目前被廣泛應(yīng)用于側(cè)路PELD，其優(yōu)點(diǎn)是可以保持患者的清醒狀態(tài)，術(shù)中術(shù)者可隨時(shí)與患者進(jìn)行溝通，有利于工作通道的順利建立和髓核的徹底摘除[2,5-6]。但痛閾較低或?qū)致樗幬锊幻舾械幕颊?，則意味著將忍受漫長(zhǎng)且頻繁的疼痛刺激，疼痛劇烈者可出現(xiàn)血壓升高及心率加快，增加了術(shù)中發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，甚至有患者因難以耐受疼痛而改為全身麻醉[7]。連續(xù)硬膜外麻醉和全身麻醉提高了術(shù)中患者的舒適度，但前者術(shù)后尿潴留、頭痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，后者使醫(yī)患間的溝通-反饋機(jī)制喪失，術(shù)中神經(jīng)根損傷的概率將明顯增加[6,8]。針對(duì)上述問(wèn)題，筆者嘗試對(duì)側(cè)路孔鏡所用的椎間孔麻醉進(jìn)行改良。首先將短效麻醉藥改為短效(利多卡因)+長(zhǎng)效(羅哌卡因)的混合液進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉；其次，增加后方的穿刺給藥，即在C型臂引導(dǎo)下先從側(cè)后方穿刺至椎間孔周?chē)o藥，再經(jīng)后方分層穿刺給藥，直至神經(jīng)根周?chē)?。這種側(cè)后聯(lián)合的麻醉方式實(shí)現(xiàn)了椎間盤(pán)組織和神經(jīng)根的全方位阻滯。

在本研究中，采用雙向麻醉的觀察組VAS評(píng)分在髓核摘除期、神經(jīng)根松解期和纖維環(huán)成形期與對(duì)照組(硬膜外麻醉)無(wú)明顯差異；但觀察組一過(guò)性下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率僅為10.9%，明顯低于對(duì)照組的77.5%；觀察組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為10.8%，明顯低于對(duì)照組的30.0%；在術(shù)后患肢疼痛的緩解(VAS評(píng)分)和社會(huì)生活能力的改善(ODI指數(shù))方面，兩組比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

在解剖結(jié)構(gòu)上，竇椎神經(jīng)在后縱韌帶處會(huì)發(fā)出橫支、升支和降支，形成樹(shù)根狀的重疊分布的神經(jīng)末梢[9]。因此，PELD術(shù)中處理后縱韌帶和纖維環(huán)等結(jié)構(gòu)可誘發(fā)患者出現(xiàn)疼痛癥狀[10]；而PEID術(shù)中向中線旋轉(zhuǎn)套筒所產(chǎn)生的神經(jīng)根牽拉也是導(dǎo)致疼痛的主要成因[11]。椎間孔周?chē)慕o藥只能緩解髓核摘除和纖維環(huán)成形時(shí)的疼痛，對(duì)神經(jīng)根牽拉產(chǎn)生的疼痛效果差，而后方的神經(jīng)根周?chē)?rùn)麻醉可很好地解決牽拉神經(jīng)根誘發(fā)的疼痛問(wèn)題，這也是觀察組在髓核摘除期、神經(jīng)根松解期和纖維環(huán)成形期均可獲得良好止痛效果的原因。與硬膜外麻醉相比，利多卡因和羅哌卡因混合液的麻醉起效時(shí)間明顯延長(zhǎng)，也導(dǎo)致了手術(shù)時(shí)間相應(yīng)增加，但此配比方法的麻醉時(shí)效較長(zhǎng)且較少影響下肢運(yùn)動(dòng)功能，術(shù)中下肢運(yùn)動(dòng)功能的保留可以更好地判斷神經(jīng)根減壓是否充分，減少椎管內(nèi)髓核殘留的概率，在獲得良好減壓效果的同時(shí)，又顯著降低了麻醉藥物的不良反應(yīng)。