岳海振，馬新強，蔡軍

(聊城市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科，山東聊城 252000)

腰椎椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是引起腰腿痛的常見疾病，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)憑借創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，多數(shù)情況下已能代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放性手術(shù)[1]。PETD手術(shù)順利進行的關(guān)健步驟在于靶向穿刺路徑的確定，該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線相對陡峭，加之“C”臂透視徒手穿刺主要依靠術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗以及手感，往往造成多次穿刺的情況，增加手術(shù)風(fēng)險[2-3]。三維導(dǎo)航技術(shù)是建立在定位CT及三軸直角坐標(biāo)系等基礎(chǔ)上的一項輔助導(dǎo)航技術(shù)，在腰椎退行性疾病微創(chuàng)手術(shù)中具有良好的輔助效果，但目前國內(nèi)報道較少[4]。為此，本研究納入82例LDH患者為研究對象，通過與傳統(tǒng)PETD手術(shù)進行對比，探討三維導(dǎo)航在PETD手術(shù)治療LDH的運用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇本院2018年1月～2019年1月82例LDH患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：MRI檢查確診為LDH；臨床表現(xiàn)與影像檢查結(jié)果相符；突出節(jié)段局限于單節(jié)段；經(jīng)過3個月以上的保守治療仍無法緩解癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：鈣化型或高度脫垂游離型LDH；椎間失穩(wěn)、合并嚴(yán)重椎管狹窄者；合并骨折、結(jié)核等其他腰椎傷病史。采用數(shù)字表法隨機均分為兩組，對照組患者接受常規(guī)PETD手術(shù)治療，觀察組患者接受三維導(dǎo)航輔助PETD手術(shù)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者接受三維導(dǎo)航輔助PETD手術(shù)。術(shù)前行詳細(xì)影像檢查及常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者俯臥，按固定架、導(dǎo)航支架、模板的順序依次安裝手術(shù)輔助裝置，掃描參數(shù)、掃面范圍設(shè)定后，患病椎間隙采用CT掃描并設(shè)置突出髓核為治療靶點，在CT圖像上進行穿刺路徑規(guī)劃并將穿刺路徑標(biāo)出(圖1)，采用標(biāo)尺或CT激光定位線再次確認(rèn)體表投影區(qū)域靶點。對導(dǎo)航儀支架進行適當(dāng)調(diào)整，根據(jù)CT影像測量X、Y軸角度(以X軸0°為基準(zhǔn)進行Y軸調(diào)整)，根據(jù)CT影像上靶點與模板平面垂直線明確進針模板針孔，采用1%的鹽酸利多卡因?qū)ν队包c進行局部麻醉，穿刺針根據(jù)計劃的穿刺路徑刺入靶點，CT掃描明確穿刺的位置準(zhǔn)確、深度適宜，到達(dá)靶點并確認(rèn)突出髓核的位置、直徑等。記錄穿刺針的矢、冠狀面角度及深度，并按定位的穿刺路徑置入工作管道，鏡下再次明確突出髓核位置，并通過髓核鉗摘除，術(shù)中以神經(jīng)根壓迫解除、硬膜搏動視為減壓徹底，撤出手術(shù)工具后，切口采用無菌敷料覆蓋。對照組患者穿刺全程采用“C”臂透視，工作管道置入、髓核摘除以及術(shù)后處理同觀察組基本一致。兩組術(shù)后均隨訪1年以上。

圖1 (a～b)確定病變間隙及設(shè)計穿刺路徑

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者圍手術(shù)期及住院期間相關(guān)指標(biāo)，比較術(shù)前、術(shù)后1年時的疼痛及功能障礙指標(biāo)，包括Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[5]、疼痛VAS評分，術(shù)后1年采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)[6]進行手術(shù)滿意度評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時間、穿刺時間均顯著短于對照組(P<0.05)，透視次數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)；兩組住院時間無顯著差異(P>0.05)，見表2；兩組均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1年的ODI指數(shù)、VAS評分均明顯降低(P<0.05)；術(shù)后1年比較，兩組無顯著差異(P>0.05)，見表3。按MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價總體療效，兩組手術(shù)優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組圍手術(shù)期及住院指標(biāo)比較

表3 兩組疼痛及功能障礙指標(biāo)比較

表4 兩組手術(shù)滿意度比較[n(%)]

3 討論

PETD手術(shù)不同于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，對術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗要求較高，若腰椎三維空間感知能力不足，椎管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，內(nèi)窺鏡下操作經(jīng)驗不足等，則難以準(zhǔn)確進行靶向穿刺，若穿刺次數(shù)、穿刺時間增加，可能增加神經(jīng)、硬膜囊損傷風(fēng)險[7]。由于不同患者腰椎具有個性化、復(fù)雜性等特點，探討一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的可重復(fù)性輔助穿刺技術(shù)，對于促進PETD手術(shù)的順利開展具有重大意義。

本研究采用的三維導(dǎo)航與傳統(tǒng)“C”臂X線引導(dǎo)穿刺具有不同之處，通過CT引導(dǎo)輔助穿刺以及內(nèi)窺鏡置入，采用三軸坐標(biāo)系立體定位技術(shù)以及改良的三維打印模板準(zhǔn)確設(shè)計靶向穿刺路徑，并在皮膚上標(biāo)定進針點、角度及距離等，完成精確的靶點穿刺[8-9]。結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時間、穿刺時間較對照組明顯更短，透視次數(shù)更少(P<0.05)，證實了上述觀點。兩組術(shù)后1年的ODI指數(shù)、VAS評分均明顯降低，且術(shù)后1年的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)優(yōu)良率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示三維導(dǎo)航輔助PETD手術(shù)能獲得常規(guī)PETD手術(shù)一致的近期療效。筆者總結(jié)三維導(dǎo)航技術(shù)的優(yōu)點，主要有以下方面[10-11]：①使用三軸直角坐標(biāo)系立體定位導(dǎo)航并經(jīng)過改良三維打印模板技術(shù)，臨床操作較為簡單；②定位CT、傾角儀、導(dǎo)航支架、三維打印共面模板等輔助設(shè)備具有經(jīng)濟性，易于推廣；③依靠上述設(shè)備及測量數(shù)據(jù)，能夠準(zhǔn)確計算穿刺路徑、到達(dá)突出髓核位置，有利于突出髓核的精準(zhǔn)、快速摘取；④掃描參數(shù)以及掃描范圍提前設(shè)定，通過準(zhǔn)確的靶向穿刺降低了穿刺時間與次數(shù)，減少透視次數(shù)，相應(yīng)能降低輻射劑量。該術(shù)式的不足之處在于：醫(yī)院需配備CT手術(shù)室，否則需在CT室明確穿刺路徑后再于普通手術(shù)室摘除髓核。但患者體位重新擺放后，可能出現(xiàn)原定參數(shù)變動等情況，需要盡可能將手術(shù)體位擺放一致[12]。

綜上所述，將三維導(dǎo)航技術(shù)用于PETD治療LDH能獲得優(yōu)良的近期療效，降低了穿刺時間與手術(shù)時間，減少了透視次數(shù)，具有較高的運用價值。