邱淳烈

(安陽市人民醫(yī)院骨科，河南安陽 455000)

頸前路椎間盤切除融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是治療頸椎病的經(jīng)典手術(shù)方案，在脊髓型或神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效已獲得學(xué)術(shù)界廣泛認可[1-2]，但亦有文獻報道少數(shù)患者術(shù)后療效不理想，仍殘留不同程度的癥狀與體征[3-4]。但目前，關(guān)于頸椎矢狀位參數(shù)變化與ACDF手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性，罕見有文獻提及[5]。為了探討頸椎矢狀位參數(shù)變化與ACDF手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性，本研究回顧性分析2014年7月～2019年7月行ACDF手術(shù)的多節(jié)段脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)患者97例，目的在于：①觀察其臨床預(yù)后及頸椎矢狀位參數(shù)改善情況；②對兩者的相關(guān)性進行分析，為臨床對于ACDF手術(shù)預(yù)后的預(yù)測和手術(shù)方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

97例中，男51例，女46例；年齡39～71歲，平均(53.6±9.8)歲；患病節(jié)段均在C3～C7之間，病程在3.1～13.9年之間、平均(7.3±2.5)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有CSM的典型癥狀、體征，頸椎病變節(jié)段≥3個，確診為多節(jié)段CSM；②符合ACDF手術(shù)指征；③側(cè)位X線片中顯示T1上終板清晰，便于測量相關(guān)的頸椎矢狀位參數(shù)；④患者臨床資料和手術(shù)前、術(shù)后隨訪期間的影像學(xué)資料齊全；⑤隨訪時間在1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷等其他非頸椎病因素導(dǎo)致頸脊髓和神經(jīng)受壓，引起相應(yīng)癥狀者；②伴頸椎發(fā)育畸形或局部感染、腫瘤等疾病者；③既往有頸椎手術(shù)史或外傷史；④單節(jié)段或雙節(jié)段CSM；⑤術(shù)后隨訪時間不足1年，或非ACDF手術(shù)者；⑥臨床資料或影像學(xué)資料不齊全。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，確定符合ACDF手術(shù)指征，并于術(shù)前3～5 d予以吞咽訓(xùn)練和氣管推移訓(xùn)練，臥床排便、排尿訓(xùn)練等，以減少術(shù)中及術(shù)后相關(guān)不適。97例均由同一高年資醫(yī)師所在手術(shù)團隊完成ACDF手術(shù)，患者接受全身麻醉，仰臥于手術(shù)床上，經(jīng)X線透視結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料確定手術(shù)減壓范圍，將突出的椎間盤組織、后縱韌帶和椎體上下緣骨贅切除，沿椎體后緣行上下節(jié)段潛行減壓。減壓結(jié)束后，取大小合適的Cage融合器，填充術(shù)中取出的自體碎骨顆粒，置入椎間隙內(nèi)。椎體前緣以鈦板螺釘做內(nèi)固定處理，X線透視確認Cage和釘板位置理想，沖洗術(shù)野，留置負壓引流管，縫合切口，手術(shù)完畢。典型病例資料見圖1。

圖1 患者，男，61歲，C3-C6脊髓型頸椎病，采用ACDF手術(shù)。A:術(shù)前側(cè)位X線提示頸椎稍后凸，椎間隙狹窄；B:術(shù)后側(cè)位X線提示C3-6節(jié)段Cage+鋼板固定，頸椎曲度恢復(fù)較好，椎間隙高度也有良好恢復(fù)；C:術(shù)前MRI提示C3-6椎間盤突出壓迫脊髓；D:術(shù)后MRI提示脊髓獲徹底減壓。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于患者術(shù)后3個月、半年和1年定期門診隨訪，觀察評價以下指標(biāo)：(1)預(yù)后指標(biāo)：①采用日本骨科學(xué)會JOA評分進行頸椎脊髓神經(jīng)功能評定，總分17分，JOA改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前)/(JOA總分-術(shù)前)×100%。以JOA改善率≥75%、50%～75%、25%～50%、<25%，將其預(yù)后情況分為優(yōu)、良、可、差。②采用頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)進行頸椎功能受限程度的評價。(2)頸椎矢狀位參數(shù)：①T1傾斜角(T1slope,T1S)：T1上終板切線與水平線的夾角；②頸椎前凸角：為C2上終板、C7下終板切線之垂線所形成的夾角；③C2-C7矢狀面軸向距離(C2-C7sagittal vertical axis,C2-C7SVA) ：由C7上終板后角與C2椎體中心的鉛垂線之間的水平距離。所有影像學(xué)數(shù)據(jù)均由2名影像科醫(yī)師獨立測量3次完成，取其平均值為最終數(shù)據(jù)。上述各項指標(biāo)在手術(shù)前和術(shù)后1年的變化值=術(shù)后1年-術(shù)前，變化值以“▲”表示。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

97例患者手術(shù)時間為53～172分鐘，平均(106.3±21.8)分鐘；術(shù)中失血量91～152 mL，平均(118.3±16.5)mL。所有患者均未發(fā)生腦脊液漏或C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥；術(shù)后發(fā)生切口延遲愈合3例，吞咽困難5例，均經(jīng)對癥處理后恢復(fù)。術(shù)后獲隨訪時間為15～29個月，平均(21.7±4.3)個月。

與術(shù)前相比，所有患者術(shù)后1年的NDI指數(shù)均顯著降低，JOA評分顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1；總體JOA改善率為(55.8±17.3)%，其中神經(jīng)功能恢復(fù)為優(yōu)25例，良49例，可15例，差8例，總體優(yōu)良率為76.3%。與術(shù)前相比，術(shù)后1年的T1S、頸椎前凸角和C2-C7SVA值均顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 ACDF手術(shù)前和術(shù)后1年的療效指標(biāo)比較

以患者術(shù)后T1S變化值≥0°和<0°、頸椎前凸角變化值≥0°和<0°、C2-C7SVA變化值≥0 mm和<0 mm分別進行分組，見表3：在頸椎前凸角變化值≥0°和<0°分組中，JOA和NDI的變化值有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；在C2-C7SVA變化值≥0 mm和<0 mm分組中，JOA變化值有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

Spearman相關(guān)性分析可見：頸椎前凸角變化值與JOA變化值呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.318,P<0.05)，與NDI變化值呈負相關(guān)關(guān)系(r=-0.337,P<0.05)；C2-C7SVA變化值與JOA變化值呈負相關(guān)關(guān)系(r=-0.386,P<0.05)；頸椎矢狀位參數(shù)變化值之間的相關(guān)性為：T1S變化值與C2-C7SVA變化值呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.287,P<0.05)，見表4。

表2 ACDF手術(shù)前和術(shù)后1年的頸椎矢狀位參數(shù)比較

表3 頸椎矢狀位參數(shù)不同分組中各項療效指標(biāo)的差異性分析

表4 頸椎矢狀位參數(shù)變化值與各項療效指標(biāo)變化值的相關(guān)性(r值)

3 討論

ACDF手術(shù)是臨床常用的頸椎病前路減壓術(shù)式，與后路椎管開門術(shù)相比，其減壓較徹底，可直接徹底地解除頸髓前方的致壓因素，并減少術(shù)中對頸髓的干擾，同時有助于重建頸椎穩(wěn)定性，糾正其生理曲度。但頸椎前部毗鄰較多的重要組織，如氣管、食管等，術(shù)后易出現(xiàn)吞咽困難、食管損傷和切口血腫，甚至Cage下沉或移位、內(nèi)植物斷裂、鄰近節(jié)段退變等相關(guān)并發(fā)癥[6-10]。本研究97例患者術(shù)后1年的NDI指數(shù)均顯著降低，JOA評分均顯著升高，較之術(shù)前有顯著性差異(P<0.05)；患者術(shù)后1年的JOA改善率為(55.8±17.3)%，總體優(yōu)良率為76.3%。術(shù)后發(fā)生吞咽困難5例、切口延遲愈合3例，未發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹或腦脊液漏、切口血腫、食管損傷等并發(fā)癥，均經(jīng)對癥處理后恢復(fù)。

本文觀察了ACDF手術(shù)前后的T1S、頸椎前凸角和C2-C7SVA值等頸椎矢狀位參數(shù)變化情況，其中，T1S是反映頸胸段后凸程度的重要指標(biāo)，也是頸椎失穩(wěn)的風(fēng)險指標(biāo)之一；C2-C7SVA是頸椎矢狀位平衡的重要參數(shù)；頸椎前凸角是評估頸椎曲度變化的主要參數(shù)。表2中可見，患者術(shù)后1年的T1S、頸椎前凸角和C2-C7SVA值均比術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示ACDF對于頸椎矢狀位參數(shù)產(chǎn)生了明顯影響。在本文的相關(guān)性分析可見，T1S變化值與C2-C7SVA變化值呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.287,P<0.05)，這與部分其他研究的結(jié)論一致[11,12]。分析其原因，可能是由于ACDF手術(shù)通過椎間植骨融合而撐開了椎間隙高度，在某種程度上增加了頸椎前凸角，從而使T1S增加；而T1作為頸椎的“底座”，當(dāng)T1S增加時可使頸椎前傾更為明顯，從而增加了C2-C7SVA值。

在表3的分組比較和表4的Spearman相關(guān)性分析中可見，患者手術(shù)前后的頸椎前凸角和C2-C7SVA變化值與JOA和NDI變化值存在明顯相關(guān)性，其中頸椎前凸角的變化值與JOA變化值呈正相關(guān)性、與NDI變化值呈負相關(guān)性，C2-C7SVA的變化值與JOA變化值呈負相關(guān)性。作者分析認為，ACDF手術(shù)通過恢復(fù)頸椎前凸角，在某種程度上緩解了頸后肌群的張力，減輕了勞損，從而有利于改善JOA和NDI等療效指標(biāo)；而當(dāng)術(shù)后C2-C7SVA值增加時，則意味著出現(xiàn)頸椎前傾，頸后肌群難以維持最小的能量消耗，易出現(xiàn)頸部疲勞、不適甚至疼痛等癥狀，對療效指標(biāo)產(chǎn)生了一定的不良影響。其他相關(guān)學(xué)者的報告也與本文結(jié)論相符，例如，鐘遠鳴等[13]觀察了CSM患者行ACCF術(shù)后的矢狀位參數(shù)變化，發(fā)現(xiàn)C2-C7SVA值與患者術(shù)后的JOA評分存在負相關(guān)性(P<0.05)，而C2-7Cobb角則與NDI指數(shù)呈負相關(guān)性，與JOA評分呈正相關(guān)性(P<0.05)；Kato等[14]亦證實，C2-C7SVA值與CSM患者和后縱韌帶骨化癥患者的生活質(zhì)量改善情況有明確相關(guān)性。但應(yīng)注意的是，JOA術(shù)后改善情況與頸椎矢狀位參數(shù)是否相關(guān)，仍然缺少足夠的證據(jù)支持。頸椎矢狀位參數(shù)或許更多地與患者滿意度或術(shù)后頸部軸性癥狀相關(guān)。因此，要得到更確切的結(jié)論，還有待大宗樣本或高質(zhì)量文獻的Meta分析進行總結(jié)。