王利剛，吳振嶺，段文強(qiáng)，羅樹軍，王強(qiáng)

(北京懷柔醫(yī)院，1.疼痛科；2.骨科；3.麻醉科，北京 101400)

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)的主要病因?yàn)轭i椎退行性病變，包括椎間盤突出、鉤椎關(guān)節(jié)增生和肥大，對神經(jīng)根的壓迫導(dǎo)致頸肩部及上肢癥狀[1]。準(zhǔn)確穿刺是頸椎椎間孔阻滯治療CSR的關(guān)健步驟，超聲引導(dǎo)下頸椎椎間孔阻滯術(shù)是近年來該領(lǐng)域的熱門研究方向，具有穿刺路徑實(shí)時顯示、無輻射損傷等優(yōu)點(diǎn)[2-3]，但少有與CT引導(dǎo)的臨床對比。本研究納入92例CSR患者為研究對象，探討超聲與CT引導(dǎo)下頸椎椎間孔阻滯術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病在穿刺效果、并發(fā)癥以及臨床療效的差異，為輔助穿刺技術(shù)的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年9月～2020年2月收治的92例CSR患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；經(jīng)CT診斷確診為CSR；頸肩部、上肢癥狀與影像表現(xiàn)相符；經(jīng)物理治療、口服藥物治療后效果欠佳；無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。换颊邔χ委煼桨钢橥?。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎畸形或合并結(jié)核、腫瘤等；體質(zhì)量指數(shù)>28 kg/m2的肥胖患者；合并肩周炎、頸部皮膚病等可能干擾療效觀察的疾病。所有患者均進(jìn)行頸椎椎間孔阻滯治療，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各46例。對照組采用CT引導(dǎo)穿刺，觀察組采用超聲引導(dǎo)穿刺。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 治療方法

對照組采用CT引導(dǎo)穿刺進(jìn)行頸椎椎間孔阻滯治療。完善術(shù)前檢查后，患者取仰臥位，頭部墊薄軟枕，頭向健側(cè)適當(dāng)偏轉(zhuǎn)，患側(cè)頸部充分暴露，消毒鋪巾。采用金屬探條作標(biāo)記，根據(jù)定位像于患病穿刺節(jié)段進(jìn)行CT軸位掃描，掃描層面應(yīng)涵蓋患病穿刺節(jié)段以及鄰近的上、下椎體，根據(jù)CT掃描所選定的層面以及體表標(biāo)志物，明確穿刺點(diǎn)以及角度(圖1a)；在 CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，直至穿刺針到達(dá)患病節(jié)段的椎間孔區(qū)域。回抽無血液、腦脊液可開始注藥，藥液組成為：0.5 mL復(fù)方倍他米松注射液、1 mL甲鈷胺注射液、1.5 mL 2%利多卡因、1 mL碘海醇+ 2 mL 0.9%生理鹽水，共6 mL，緩慢注入2.5 mL/節(jié)段。若癥狀未顯著緩解，則進(jìn)行二次治療。觀察組采用超聲引導(dǎo)穿刺進(jìn)行頸椎椎間孔阻滯治療，手術(shù)體位同對照組，采用6～13 MHz線陣探頭進(jìn)行超聲掃描，根據(jù)C7橫突僅存在后結(jié)節(jié)、呈“椅背樣”高回聲影像的特點(diǎn)，向上依次確認(rèn)各節(jié)段位置并于體表標(biāo)記。椎間孔處于椎體與相應(yīng)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間，根據(jù)超聲影像確定神經(jīng)根伴隨血管以及椎動靜脈的位置(見圖1b～1c)，注意避開穿刺針。消毒鋪巾后，運(yùn)用平面內(nèi)技術(shù)，超聲實(shí)時影像引導(dǎo)下由前外側(cè)向椎間孔穿刺，針尖到達(dá)椎間孔并固定，隨后注藥步驟同對照組一致。

表1 兩組一般資料比較

圖1 CT下確定頸椎椎間孔區(qū)域。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)最外側(cè)、椎體前緣連線A 線，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)最內(nèi)側(cè)作與A 線平行的B 線。AB線之間標(biāo)記為FZ，即椎間孔區(qū)域；IF、EF分別為椎間孔內(nèi)區(qū)域與外區(qū)域。圖1b：椎間孔區(qū)域椎動靜脈彩色血流圖。白色箭頭均為椎動靜脈，C6為C6椎體，F(xiàn)J為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，F(xiàn)Z為椎間孔區(qū)；圖1c：椎間孔神經(jīng)根伴隨血管的彩色血流圖，白色、黃色箭頭分別為椎動靜脈、椎間孔神經(jīng)根伴隨血管，F(xiàn)J、FZ同圖1b。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組穿刺時間、一次穿刺成功率、藥液分布優(yōu)良率(藥液均分布于椎間孔區(qū)，椎間孔內(nèi)硬膜外腔無藥液，判定為藥液分布優(yōu)良[4])以及并發(fā)癥發(fā)生率，記錄術(shù)后1 h、7 d、3個月時的頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)[5]、疼痛VAS評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

觀察組一次穿刺成功率顯著高于對照組，穿刺時間顯著短于對照組(P<0.05)；兩組藥液分布優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。兩組術(shù)后1 h、7 d、3個月時的NDI指數(shù)、VAS評分均顯著低于術(shù)前，術(shù)后1 h觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組穿刺情況比較

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

表4 兩組近期療效比較

3 討論

本研究兩組CSR患者均采用頸椎椎間孔阻滯治療，其治療原則在于經(jīng)椎間孔入路，更接近神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)，直接將含有糖皮質(zhì)激素、局麻藥物以及神經(jīng)營養(yǎng)藥物的阻滯藥液注射于受累神經(jīng)周圍，改善臨床癥狀。本研究所選藥物中，利多卡因發(fā)揮直接、快速的鎮(zhèn)痛作用；復(fù)方倍他米松作為糖皮質(zhì)激素，主要起到改善神經(jīng)水腫、降低毛細(xì)血管通透性、抑制炎癥滲出及浸潤等作用；甲鈷胺促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù)，并給予神經(jīng)營養(yǎng)，修復(fù)損傷的周圍神經(jīng)及神經(jīng)末梢[6]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1 h、7 d、3個月時的NDI指數(shù)、VAS評分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，說明頸椎椎間孔阻滯治療CSR具有快速、有效鎮(zhèn)痛及改善頸椎功能的作用。

頸椎椎間孔周圍具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)并鄰近神經(jīng)、血管等重要組織，隨著頸椎椎間孔阻滯在CSR臨床運(yùn)用的深入，如何使穿刺針安全、準(zhǔn)確地到達(dá)椎間孔區(qū)域，成為該領(lǐng)域的熱門研究課題。無論是“C”臂還是CT引導(dǎo)穿刺，均是根據(jù)骨性標(biāo)志確定穿刺靶點(diǎn)及路徑，又因其對血管、神經(jīng)顯影效果較差，因此可能增加血管內(nèi)注射以及神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究對照組采用CT引導(dǎo)，CT雖然能夠提供較高的解剖結(jié)構(gòu)分辨率，保證針尖精準(zhǔn)到達(dá)椎間孔區(qū)域，但對血管、神經(jīng)等組織辨識度低，穿刺期間需要經(jīng)CT掃描不斷改進(jìn)、修正穿刺路徑，可能出現(xiàn)多次穿刺，加重軟組織損傷[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組一次穿刺成功率顯著高于對照組，穿刺時間顯著短于對照組(P<0.05)，提示超聲引導(dǎo)穿刺速度更快、效率更高。超聲引導(dǎo)能夠?qū)Υ┐搪窂?、周圍組織以及注射后的藥液擴(kuò)散情況等進(jìn)行實(shí)時顯示，提升穿刺效率；同時，超聲影像下重點(diǎn)避開椎動靜脈以及椎間孔神經(jīng)根伴隨血管等，減少了血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，增加了穿刺安全性[9-10]。本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，而對照組出現(xiàn)多例一過性頭暈、惡心、耳鳴、穿刺處疼痛等患者，其原因可能為CT影像對血管、神經(jīng)辨別率較低，術(shù)中修正穿刺路徑增加了軟組織損傷，這也是術(shù)后1h觀察組VAS評分顯著低于對照組的原因之一；另外，穿刺時可能損傷血管，藥液入血后短時間內(nèi)吸收、發(fā)生一過性局麻藥中毒癥狀[11]。對藥液分布優(yōu)良率進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后7 d、3個月時的NDI指數(shù)、VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CT引導(dǎo)與超聲引導(dǎo)在近期療效上未表現(xiàn)出顯著差異，考慮CT引導(dǎo)雖然對血管、神經(jīng)顯影效果較差，但能清晰觀察椎間孔區(qū)的骨性標(biāo)志物，以獲得準(zhǔn)確的穿刺效果[12]。

綜上所述，超聲與CT引導(dǎo)下頸椎椎間孔阻滯治療CSR均能有效緩解疼痛癥狀以及頸椎功能障礙，但超聲引導(dǎo)穿刺效率及準(zhǔn)確率更高，且能夠降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。