郝斌昌，李亮宇，孫科研，趙長清

(1.河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院骨科，河南濟(jì)源 459000；2.上海第九人民醫(yī)院骨科，上海 200011)

斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion, OLIF)通過多年臨床實(shí)踐，已成為治療腰椎退行性疾病的有效微創(chuàng)腰椎融合技術(shù)[1,2]，可減少肌肉損傷和神經(jīng)叢損傷，避免了逆行性射精等風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)較好[3,4]。冠狀面失平衡是OLIF手術(shù)的重要并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為站立或者坐立不平衡，甚至引起劇烈疼痛[5]，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。減少術(shù)中或術(shù)后冠狀面失平衡的發(fā)生率，對于OLIF手術(shù)至關(guān)重要。本研究通過對本院行OLIF手術(shù)的104例腰椎退行性疾病患者進(jìn)行研究，旨在探討顯微內(nèi)窺鏡輔助OLIF手術(shù)治療腰椎退行性疾病術(shù)后冠狀面失平衡的危險(xiǎn)因素，為今后有效預(yù)防術(shù)后冠狀面失平衡提供參考依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2018年6月來本院行OLIF手術(shù)的腰椎退行性疾病患者104例，其中退行性椎間盤疾病54例，退變性腰椎滑脫23例，椎間盤源性疼痛27例；病程6個(gè)月～8年，平均(7.79±1.37)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>50周歲，L2～L5單節(jié)段腰椎退變性改變；②腰椎側(cè)凸Cobb角<40°，旋轉(zhuǎn)<3°，側(cè)向滑移<5mm；③腰痛和(或)下肢疼痛麻木，經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無效；④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者腰椎疾病不是退行性改變導(dǎo)致；②存在神經(jīng)肌肉損傷者；③腰椎存在創(chuàng)傷、感染或其他不適宜采用OLIF手術(shù)者；④存在其他肝腎功能不全、精神疾病患者；⑤術(shù)后失訪或臨床資料不全者?；颊唠S訪1年后，根據(jù)冠狀面是否失平衡，分為冠狀面失平衡組(A組)37例，冠狀面平衡組(B組)67例，該方案已通過本院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

患者麻醉后，放置手術(shù)臺并傾斜20～30°。透視下定位，在相關(guān)椎間盤的中心對應(yīng)位置作標(biāo)志。作左腹壁4cm小切口，采用鈍性劈裂技術(shù)進(jìn)入腹膜后空間。觀察和分離腰椎前外側(cè)側(cè)面和腰肌內(nèi)側(cè)邊緣，將腰肌向外側(cè)收縮并隔離出椎間盤空間。切開前外側(cè)環(huán)，然后進(jìn)行椎間盤次全切除術(shù)，建立減壓融合通道，清除表面殘余組織，連接顯微內(nèi)窺鏡，確認(rèn)通道位置，準(zhǔn)備移植物床。放置完畢后，放置引流管，縫合傷口。所有手術(shù)均由本院高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)

由本院2名醫(yī)生在術(shù)前和隨訪結(jié)束時(shí)采用Surgimap軟件進(jìn)行測量脊柱X線片。測量參數(shù)包括冠狀面Cobb角、冠狀面平衡距離(coronal balance distance,CBD)、頂椎偏距(apical vertebral translation,AVT)、頂椎旋轉(zhuǎn)(apical vertebral rotation,AVR)、腰骶彎(lumbar sacral curve,LSC)Cobb角和L5傾斜角(L5tilt angle,L5TA)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

A組患者術(shù)前冠狀面Cobb角、AVT、LSC Cobb角、L5TA均顯著大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨訪1年后，A組各影像學(xué)參數(shù)均顯著大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。單因素分析表明，術(shù)前L5TA°和LSC Cobb角是術(shù)后冠狀面失平衡的影響因素(P<0.05)，見表 2。Logistic回歸分析顯示，術(shù)前 L5TA≥15°和LSC Cobb≥15°是術(shù)后冠狀面失平衡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表1 兩組患者手術(shù)前后各影像學(xué)參數(shù)比較

續(xù)表1

表2 術(shù)后冠狀位失平衡影響因素的單因素分析

表3 冠狀面失平衡危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

OLIF是一種新的腹膜后腰椎椎間融合術(shù)式，首先由 Silvestre等[7]在2012年提出，其手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，融合面積大，避免了神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，術(shù)后疼痛感也明顯減輕，隨著OLIF手術(shù)技術(shù)的日漸成熟，目前已成為臨床常用的腰椎退行性疾病手術(shù)方式[8-10]。

冠狀面失平衡會導(dǎo)致患者站立不穩(wěn)，腰椎部疼痛，也是導(dǎo)致術(shù)后翻修、影響患者生活質(zhì)量的重要因素。李明等[11]研究表明，對脊柱側(cè)彎的治療中，冠狀面軀干平衡至關(guān)重要。Glassman等[12]研究認(rèn)為，冠狀面失平衡大于4cm會造成患者手術(shù)失敗，甚至影響生活質(zhì)量。一般采用3cm作為冠狀面失衡判斷的臨界值。Schwab等[13]改進(jìn)了成人脊椎的SRS分類，該分類同時(shí)考慮了矢狀位和冠狀位的影像學(xué)參數(shù)，證明冠狀面失平衡對成人脊椎也同等重要。本研究104例患者中，術(shù)前12例存在冠狀面失衡，11例術(shù)后恢復(fù)至平衡狀態(tài)，1例平衡狀態(tài)改善；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)新發(fā)冠狀面失衡22例，至末次隨訪時(shí)，共37例患者出現(xiàn)冠狀面失平衡。A組與B組在性別、年齡、骨密度均無顯著性差異，但A組患者術(shù)前冠狀面術(shù)前冠狀面Cobb角、AVT、LSC Cobb角、L5TA均顯著大于B組(P<0.05)，變化值也存在顯著性差異，說明冠狀面平衡組患者的各項(xiàng)參數(shù)值優(yōu)于冠狀面失平衡組。對以上數(shù)據(jù)進(jìn)行Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前L5TA≥15°和術(shù)前LSC Cobb角≥15°是術(shù)后冠狀面失平衡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示L5TA和LSC Cobb 角越大，術(shù)后發(fā)生冠狀面失平衡的風(fēng)險(xiǎn)越高。筆者分析其原因：①術(shù)前L5TA≥15°是導(dǎo)致術(shù)后冠狀面失衡的主要因素。牛曉健等[14]進(jìn)行的單因素分析顯示，術(shù)前 L5TA是腰椎術(shù)后冠狀面失平衡的影響因素，多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)前 L5TA≥15°是術(shù)后冠狀面失平衡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。分析認(rèn)為，L5TA是L5上終板與S1水平線的夾角，該角度越大，L5傾斜所引起的腰椎底座越不平，導(dǎo)致冠狀面失衡的風(fēng)險(xiǎn)增高，會進(jìn)一步加速S1和L5節(jié)段退變和畸形導(dǎo)致冠狀面失衡。文獻(xiàn)認(rèn)為，L5-S1節(jié)段椎間盤有嚴(yán)重退變、腰椎管狹窄是S1和L5融合的適應(yīng)證，融合節(jié)段應(yīng)延伸至骶骨。而OLIF治療腰椎退行性疾病，融合后未進(jìn)行內(nèi)固定，單獨(dú)的融合術(shù)對L5傾斜角過大導(dǎo)致的腰椎底座不平糾正效果有限，導(dǎo)致主彎的中心難以向CSVL中線恢復(fù)，代償有限或無法形成互補(bǔ)，因而易出現(xiàn)冠狀面失衡。因此，對于L5TA≥15°的患者，OLIF前應(yīng)采取手術(shù)合理有效地糾正L5TA，以恢復(fù)底座水平，減少術(shù)后冠狀失衡發(fā)生率，提高手術(shù)效果。②術(shù)前LSC Cobb 角≥15°是術(shù)后冠狀面失平衡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。LSC Cobb角是指L4上終板和S1水平線的夾角，由于退變性疾病患者腰椎側(cè)凸下端椎常位于L4椎體[15]，故測定LSC Cobb角對于該類患者冠狀平衡評價(jià)具有重要意義。劉臻等[16]研究發(fā)現(xiàn)，TLIF治療冠狀面失平衡的C型成人退變性腰椎側(cè)凸患者，術(shù)中腰骶部水平化、降低LSC Cobb角均有助于改善術(shù)后冠狀失衡。牛曉健等[14]發(fā)現(xiàn)冠狀平衡和失衡患者的LSC Cobb角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明LSC Cobb角與冠狀失衡無關(guān)，本研究結(jié)論與其相反，這可能與本研究納入病例更多、采用OLIF手術(shù)治療有關(guān)。術(shù)前較高的LSC Cobb角提示患者腰椎側(cè)凸嚴(yán)重，治療過程中需密切關(guān)注并給予LSC Cobb角糾正，但單獨(dú)的OLIF融合術(shù)糾正效果有限，因而術(shù)后易出現(xiàn)冠狀失衡。因此，對于術(shù)前 LSC Cobb角≥15°患者，術(shù)中應(yīng)給予適當(dāng)?shù)牟僮鹘档蚅SC Cobb 角，實(shí)現(xiàn)腰骶部水平化，從而減少術(shù)后冠狀失衡的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)前 L5TA≥15°和術(shù)前 LSC Cobb角≥15°均為OLIF手術(shù)治療腰椎退行性疾病發(fā)生冠狀面失平衡的危險(xiǎn)因素，術(shù)前L5TA≥15°和術(shù)前LSC Cobb角越大，則術(shù)后發(fā)生冠狀面失平衡的風(fēng)險(xiǎn)越高。